孙升云教授治疗失眠经验

李长春，孙升云（暨南大学医学院中医系，广州510632）

孙升云教授治疗失眠经验

李长春，孙升云*通信作者：孙升云，医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师，电子信箱－gzssy＠163.com
（暨南大学医学院中医系，广州510632）

孙升云教授认为，失眠多为脏腑功能失调，阴阳气血失和，关键在于心肾不交。病机有虚实之分，实证多由肝郁化火，痰热内扰，阳盛不得入阴而致；虚证多由心脾两虚，心虚胆怯，心神失养而发，但失眠日久可出现虚实夹杂，实火、湿痰等病邪与气血阴阳亏虚相互联系，相互转化，临床以虚实夹杂多见。临证强调要用辨证的眼光看待疾病，病情变化多端，证型也非固定不变，病情常虚实夹杂，故当整体辨证论治，寒热平调，攻补兼施，各不为过。

失眠；辨证论治；心肾不交；脏腑功能失调；孙升云

孙升云，医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师，中国中西医结合学会养生与康复专业委员会委员，广东省中西医结合肾病学会常委，《暨南大学学报·医学版》执行主编，广东省中医药学会理事，从事中西医结合临床、教学、科研工作近30年。曾先后师从广东省中医院黄春林老中医，暨南大学沈英森老中医，孙老师精研岐黄之术，学验丰富，疗效卓著，屡起沉疴。笔者有幸随师学习，感悟颇深，现将其治疗失眠经验介绍如下。

1 病因病机

失眠属于不寐范畴［1］，《内径》有“卧不安，目不暝。”《素问·逆调论》载有“胃不和则卧不安”。《灵枢·大惑论》详细地论述了“目不暝”的病机，认为“卫气不得入阴，长留阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入阴则阴气虚，故目不暝矣。”阳盛于外，而阴虚于内，阳不能入于阴故不寐［2］。在正常的情况下，心火和肾水相互协调、相互升降、相互制约、彼此交通、保持着相互的动态平衡状态。肾水上承滋养心脉以制约心火使其不亢进，心火下降使肾水不寒。现代人大多生活无规律，生活节奏加快，精神压力大，思虑过度，耗伤肾精，而肾阴不能滋养心脉。或大病后，脏腑已虚，营卫不和，故生冷热，若虚烦，而不得眠者常为但气受冷。正常人处于平静的状态，不受外邪干扰卧则魂藏于肝，神气守于内而得眠，若肝有邪气干扰身体而致魂不得归藏，则卧似魂离开了身体一样。饮食不节，损伤脾胃致脾不运化，宿食停滞，胃失和降，或过食肥甘厚腻，造成湿热痰浊扰动心神，阳气浮越于外，而卧不安。先天不足，素体阴盛，心虚胆怯，加上房劳过度，肾精亏损，不能营养心神而不眠。故孙老师认为，临床上各种原因致脏腑功能失调，阴阳气血失和，以致心神失养或心神被扰，关键在于心肾不交。病机有虚实之分，实证多由肝郁化火，痰热内扰，阳盛不得入阴而致。虚证多由心脾两虚，心虚胆怯，心神失养而发，但失眠日久可出现虚实夹杂，实火，湿痰等病邪与气血阴阳亏虚相互联系，相互转化，临床以虚实夹杂多见。

2 临证经验

自拟甘麦大枣汤加减，是孙老师的经验方。方由炙甘草、大枣、浮小麦、麦芽、茯神、夜交藤、合欢皮、琥珀等组成。甘麦大枣汤出自于《金匮要略》，其结构精炼，组方巧妙，有养心安神，和中缓急，补中益气等功效。失眠病人多具有不同程度思虑过度耗伤心血，以致神无所归，心无所依［3］。方中浮小麦，能和肝阴之寒热，而养心液，具有消烦利溲止汗之功以为君，甘草泻心火而和胃故为臣，大枣调胃，而利上焦之燥故为佐。夜交藤，又名首乌藤，性味甘，平，归心，肝经，夜交者，阴阳交合之意，具有养血安神，为治疗失眠的要药，因其药性平和，临床上需要用大剂量才能奏效，一般30 g以上。合欢皮，合欢者，眼合之欢，《神农本草经》谓：“合欢，味甘、平，主安五脏，利心志，令人欢乐无忧……生山谷。”为解郁安神之要药。茯神、麦芽具有安神、健脾解郁之功。琥珀是来源于某些松科植物的树脂，埋藏于地层，年久而成的化石样物质，取其收藏之象，故具有安五脏，定魂魄之功，全方合用具有安神养心，解郁健脾之功。孙老师常运用本方在辨证的基础上随症加减，疗效显著。

3 病案举例

例1.王某，女，55岁。2013年3月2日初诊。形体消瘦，近1年来夜寐不佳，入睡困难，睡中易醒，夜梦纷纭，长期服安定才能入眠，胃纳可，易疲劳。舌红苔少，脉细数，左寸明显。属心阴亏虚。治当滋养心阴，宁心安神。自拟甘麦大枣汤加减。方药：柏子仁15 g，合欢皮20 g，夜交藤30 g，酸枣仁15 g，麦芽30 g，琥珀2 g，制何首乌30 g，炙甘草10 g，大枣15 g，生地黄20 g，熟地黄20 g，浮小麦20 g。7剂水煮服。3月10日2诊：诉入睡困难改善，但夜间仍梦多，白天精神好转，疲乏减轻。舌红苔白，脉细稍数，仍以前方再进5剂。3月18日3诊：入睡困难进一步改善，梦少，精神可，胃纳稍差，舌红苔白，脉细。前方去熟地黄，加泽泻20 g，茯苓30 g，如此调理1个月，失眠诸症均愈，停服安定，定期随访。

按：本案为绝经期妇女，临床上较常见，属“脏燥”范畴，更年期妇女，肾气渐衰，天葵将竭，冲任二脉虚损，精血不足，气血失调，脏腑功能失调，肾阴阳失和［4］。心在五脏中属火，属南方，易热易燥，阴液亏虚，不能制阳，阴虚阳盛，虚热内生，影响心神，而见虚烦不得眠［5-6］。失眠，舌红苔少，脉细数皆为阴不足的表现，治疗养心安神为主，以甘麦大枣汤加减，药用柏子仁、夜交藤、酸枣仁、浮小麦养心安神，麦芽、炙甘草、大枣、合欢皮等药健脾解郁疏肝，琥珀安五脏，定魂魄，生地黄、制何首乌、熟地黄滋补阴精。药后症状缓解，见舌苔白，去熟地黄防其太过滋腻滞湿，影响脾的运化，加泽泻、茯苓健脾利湿。

例2.陈某，60岁，男，2013年4月20日初诊。形体胖，脸红如妆，失眠2年，头痛，腰痛，便溏，喜热饮，牙龈出血，口腔溃疡。舌质淡红，苔白，舌体胖大，两边见齿印，寸脉细数，尺脉沉。属虚阳上浮，脾肾阳虚，心阴不足。以温肾暖脾，引火归元，养心安神，潜阳丹合甘麦大枣汤加减。方药：制附子15 g，龟板15 g，砂仁10 g，炙甘草15 g，肉桂10 g，炮姜40 g，红参20 g，杜仲20 g，锁阳20 g，浮小麦10 g，大枣20 g。7剂。嘱患者平时少吃生冷食物，服药2～3剂后若出现咽部不适或口干，无其他不适，即可继续服药。4月28日2诊：服药3剂后出现咽部疼痛，2 d后症状消失，失眠，头痛，腰痛明显减轻，二便调，牙龈出血停止，无口腔溃疡。舌尖红，舌体稍胖大，见齿印，左寸脉细数，尺脉沉弱。继予上方加牡蛎30 g，枇杷叶20 g。7剂水煮服。5月6日3诊：偶有失眠，余症消失，胃纳可。舌红苔白，舌体较前小，齿印减少，寸脉细，尺脉较前有力。上方加夜交藤30 g，合欢皮30 g，琥珀2 g。5剂水煮服。5月12日4诊：药后失眠诸症均愈。

按：患者尺脉沉，便溏，喜热饮均为脾肾阳虚的表现，因阳气不足，气化失常，致水液不能上营上焦，故出现牙龈出血，失眠，口腔溃疡虚阳上浮的表现。肾阳虚阴液不能营养心阴而出现舌尖红，左寸脉细数为心阴不足的表现，该患者中医辨证为虚阳上浮，脾肾阳虚，心阴虚。治以温肾暖脾，引火归元，养心安神。方用潜阳丹合甘麦大枣汤加减，潜阳丹出自清代名医郑钦安，乃纳气归肾之法也，砂仁能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾，附子辛热，能补坎中真阳，真阳为君火，补真火即壮君火也，况龟板一物坚硬，得水之精气，而有通阴助阳之功，甘草补中，有伏火互根之妙，诸药合用则虚火得清，肾阳得温也［7］。在原方基础上加肉桂、炮姜引火归元，温脾阳。以浮小麦、大枣等药滋养心阴，药后症状明显减轻。2诊根据病情加牡蛎、枇杷叶，用牡蛎潜镇，收敛上焦浮亢的虚火，枇杷叶降逆气，药后诸症消失，偶有失眠，结合舌脉，在原方加夜交藤、合欢皮、琥珀。综其方药，标本兼顾，虚实同治，疗效肯定。此类病人临床较为常见，服温燥性食物，易出现牙龈出血、肿痛，咽痛等症状，服寒性食物易出现腹泻，腰部不适等症状。因而在治疗上要寒、热并用，引火归元［8］。“凡阴阳之要，阳密乃固”［9］。

4 结语

孙师认为，在治疗失眠或其他疾病过程中，要用辨证的眼光看待疾病，慢性病没有绝对的寒、热、虚实。由于病情变化多端，证型也非固定不变，当观人之整体，有上热下寒，也有下热上寒，有外热里寒，也有里热外寒，虚中有实，实中有虚，还有一脏寒而他脏热，常多种病因同时存在，治病要寒热平调，攻补兼施，各不为过。医者意也，同时要因人，因地，因时制宜，因而常多法并用才能收到良好的效果［10］。

［2］凌燕，冼绍祥，刘树林.古代医家对失眠病因病机的认识［J］.长春中医药大学学报，2014，30（1）：169-172.

［3］程雪.归脾汤治疗心脾两虚型失眠［J］.长春中医药大学学报，2014，30（2）：275-276.

［4］黄晓莺，曾真.从肝肾论治妇女更年期失眠症［J］.长春中医药大学学报，2013，29（1）：127-128.

［5］张皞珺，禄颖.肾为更年期失眠之本［J］.长春中医药大学学报，2012，28（6）：1032-1033.

［6］段昱方，赵文景，张炳厚.张炳厚治疗失眠的经验［J］.北京中医，2011，30（5）：346-348.

［7］沈耿杨.扶阳法治疗失眠探讨［J］.成都中医药大学学报，2012，35（2）：10-11.

［8］王勇“.引火归元”辨析［J］.中国中医基础医学杂志，2011，17（10）：1068-1070.

［9］朱蕊，康旻.补肾潜阳法治疗围绝经期失眠症30例［J］.陕西中医，2012，33（7）：785.

［10］梁晖，苏国彬，卢富华.黄春林教授运用健脾五法治疗失眠经验介绍［J］.新中医，2012，44（6）：207-208.

Professor SUN Shengyun's experience in treating insomnia

LIChangchun，SUN Shengyun*
（TCM Department，School of Medicine，Jinan University，Guangzhou 510632，China）

Professor SUN Shengyun thinks that insomnia ismostly caused by visceral dysfunction，qiand blood aswell as yin and yang estrangement，the key lies in the imbalance of heart and kidney.The pathogens are divided into deficiency and excess.The excess ismainly caused by the depression of the liver generating pathogenic fire，phlegm-heatattacking internally，yang excess finding no access into yin.The deficiency ismainly caused by the deficiency of both the heart and the spleen，timidity due to insufficiency of qiand deficiency of blood of the heart，and the loss of nourishmentofmind.However，insomnia for a long time can induce intermingled deficiency and excess，excess fire and damp phlegm，etc.qiand blood aswell asyin and yang estrangementweremutual related and transformation.In clinic，intermingled deficiency and excess is common，it emphasizes the dialectical view of disease，and patients'condition is often intermingled deficiency and excess.Due to the changeable illness conditions，the syndrome type is not fixed，we should treat patients in a whole view with the concept of syndrome differentiation，with flat regulation of coldness and heat，with tonification and purgation in combination，and with no excess respectively.

insomnia；treatment based on syndrome differentiation；imbalance between heartand kidney；viscera function disorder；SUN Shengyun

book=261,ebook=47

R256.23

A

2095－6258（2015）02－0261－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.02.015

2014－08－07）

李长春（1984－），男，硕士研究生，主要从事中医内科方向研究。