浅谈甘麦大枣汤的临床多学科应用体会

徐筠军，姚淮芳

1 安徽中医药大学研究生部 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

甘麦大枣汤是出自金匮要略的一剂经典名方，原文记载 “甘草三两，小麦一升，大枣十枚。上三味，以水六升，煮取三升，温分三服。亦补脾气”，在原文中主治妇人脏躁，历代医家对此方的脏躁病有不同理解，大体上考辨脏躁所代表不同病位病机，现在研究综合医家意见，考虑“脏”泛指五脏，“躁”言其病机及病症[1]，此方配伍精炼，亦补脾气，至今在临床中也被大量应用[2]。值得一提的是，在古代医家对甘麦大枣汤的应用中，叶天士将此方在甘以缓之的用药大法指导下应用于烦﹑惊﹑悸﹑怯和痉厥等病，大大开阔了甘麦大 枣汤的应用视野，影响深远[3]。现代医家在异病同治的理念推动下，把握此方的证治原理，推动此方在多学科的应用，笔者的实践学习中，也在不同病症下应用过甘麦大枣汤，积累了一些甘麦大枣汤的临床应用有效案例，也更深刻的感受到甘麦大枣汤的应用价值。

方证探索

甘麦大枣汤在金匮要略中主治 “妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”，这句原文精准的体现甘麦大枣汤的主治，甘麦大枣汤应用的多种疾病，或多或少都有与原文症状相符合的点。后世使用甘麦大枣汤对原文“脏躁”有多种延伸，特别是明清医家提出了许多看法，但笔者认为使用甘麦大枣汤更应该把握“妇人”这一用词，笔者在临床应用该方针对妇人，尤其是围绝经期妇人的治疗效果更明显也更广泛[4]，而与妇人病症特点相似的患者应用时效果也是更好，现有的临床研究资料也有很多以围绝经期妇女为研究对象，更能说明这一点。在金匮要略中提出“妇人之病，因虚﹑积冷﹑结气”，而甘麦大枣汤中甘草﹑浮小麦﹑大枣均有补气作用，而都归于心经，益心气，心气主行血，心气旺盛则血自行，结气自消，积冷自除，非常适合妇人使用，通过该点，可见甘麦大枣汤很重要的一点是益心气，同时方中浮小麦敛心阴，大枣养血，对于补益心气的时候，重视敛与收，使气有所托，体现了血为气之母的基本思想，心为阳藏，在人的身体中是阳气最为旺盛之处，但孤阳不生，在补益心气时，要在阳中求阴，甘麦大枣汤就做到了这一点。同时整个方子性味甘平，中正平和，加之本方结构简单，甘草与大枣都能调和诸药，可以配合多种方剂使用，而不影响原方的性味，为其能广泛应用于多种疾病打下基础。

病案举隅

1 脏燥病

患者，女，51岁，2020年6月10日就诊。主诉：胸闷心慌3月余。患者3月前无明显诱因下出现胸闷心慌，失眠盗汗，食欲减退，乏力，情绪容易低落，二便尚可，患者长期夜间工作，工作场所噪音大，近期月经不规律，舌质略红，苔薄，脉沉细数。心电图提示窦性心动过速，偶见房性早搏。患者西医诊断心律失常，中医诊断脏燥病，予以益气养阴，健脾养心之剂，方拟甘麦大枣汤加减。处方：浮小麦60g，大枣10g，生甘草6g。14剂，水煎服，1剂/d，每次150mL。

二诊：2020年6月24日复诊。服用14剂后患者胸闷心慌好转，仍有失眠，其余症状与前相似，加用重镇安神药物，上方加煅龙牡各24g 先煎，14剂，水煎服，1剂/d，每次150mL。

三诊：2020年7月9日复诊。患者失眠胸闷等症状好转，心电图提示窦性心律，正常心电图，自诉情绪好转。

按：患者为围绝经期女性，心律失常病人，患者夜间工作，营不入阴，阴分躁动，导致心阴不足，不能镇摄阳气，致使心阳浮动，发为心悸失眠，予以甘麦大枣汤养心阴，使阳气有所寄托，患者阳气上升，心神不守，发为不寐，加以煅龙牡重镇安神，收敛心气，故失眠好转，心神内收，神有所藏，思有所定，肝气不上泛，则情绪好转，胸闷好转。此病例患者患有心律失常，加之情绪改变，失眠等，甘麦大枣汤的应用体现了胡大一[5]提出的“双心医学”，它强调了临床诊疗过程中要同时注重患者的心脏﹑心血管疾病和精神心理障碍，本案病例的成功应用体现了甘麦大枣汤在双心医学领域的应用前景，相关的研究也支持甘麦大枣汤在这方面的应用，如杨喆[6]等的一组研究使用加味甘麦大枣汤治疗围绝经期妇女心律失常的研究发现治疗组的临床疗效明显优于对照组。

2 不寐症

患者，女，49岁，2020年4月8日。主诉：夜间易醒3年余。患者3年前开始夜间容易惊醒，盗汗，时有口干，初期症状不重，近期因家中变故，彻夜难眠，口干口苦，纳差，夜间时有潮热感，症状较前明显加重，遂来就诊，舌红苔薄黄，脉细数。西医诊断：睡眠障碍，中医诊断：不寐症。治法予以清心除烦，益气养阴之剂，予以甘麦大枣汤加减。处方：浮小麦30g，大枣10g，生甘草3g，柴胡9g，黄芩6g，瓜蒌皮15g，煅龙牡各24g 先煎，7剂，水煎服，1剂/d，每次150mL。

二诊：2020年4月15日复诊，服用7剂后患者症状好转，口干口苦症状消失，夜间偶有潮热，继续予以甘麦大枣汤加减。14剂，水煎服，1剂 /d，每次150mL。

三诊：2020年4月29日复诊，患者睡眠较前明显改善，予以减少安神之剂，加强益气养阴之效，继续予以甘麦大枣汤加减，上方予以去煅龙牡，浮小麦加至45g，14剂，水煎服，1剂/d，每次150mL。

四诊：2020年5月13日复诊，患者睡眠明显改善，饮食尚可，夜间盗汗消失，无潮热盗汗等症状。

按：该患者本身有失眠﹑盗汗等阴虚症状，加之近期家中变故加重症状，忧思伤脾，脾气受伤后饮食受影响，气血生化受阻，营卫之气生成不足，阴虚症状加重，予以甘麦大枣汤益气养阴，患者本质阴虚，加之情志再伤，家中劳累，肝气郁滞，辅以柴胡疏肝理气，黄芩清肝热，患者失眠加重，予以煅龙牡重镇安神，治疗标证。本案是甘麦大枣汤治疗不寐证的体现，在《灵枢·营卫生会》中提出营气与卫气“夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴”，提示营卫大会是睡眠的重要原因和作用，而“人受气于谷”，营卫之气也来自于水谷，甘麦大枣汤原文已经提到“亦补脾气”，使用甘麦大枣汤，使营卫生会有源，从而达到治疗目的。崔淑兰[7]等关于围绝经期失眠症的进展研究中指出，很多研究在不同方面证实使用甘麦大枣汤对该病的治疗疗效有显著提高。黄政德教授认为失眠的病机主要是阴阳失交，五脏失调，其中尤以心脾肝三脏密切相关，甘麦大枣汤养心神，补脾气，用以治疗心脾相关失眠疗效显著[8]。

小 结

以上两方都是情志相关的心系病症，在治疗心系疾病如心悸﹑不寐等疾病方面甘麦大枣汤有其独到之处，特别是与情志相关时，方泽南[9]等研究古代医籍关于抑郁症相关病证治疗用方的使用频数分析中指出，甘麦大枣汤是抑郁症及其相关病证的治疗优势推荐方，在古籍统计结果中，甘麦大枣汤的使用频数排序第一，循证证据是目前相应证型推荐方药的最高级证据ⅢA级推荐。而甘麦大枣汤的主治“脏躁”病，有研究认为西医的心脏神经官能证中自主神经功能紊乱症状突出者可与之相对应，可见其在与神经症状相关的心系疾病上甘麦大枣汤的突出作用[10]。现代药理研究提示，甘麦大枣汤有抗炎﹑抗抑郁﹑镇静﹑调节肠道菌群等多重作用[11-13]，黄文东[14]及后人在应用甘麦大枣汤多种配伍应用治疗内﹑外﹑妇﹑儿各科疾病，特别是神经中枢相关或与情志有关的原因不明的功能性疾病疗效很好，并且无任何毒副作用。田景平等[15]关于甘麦大枣汤治疗抑郁症疗效与安全性的系统评价研究，研究多项关于甘麦大枣汤研究得出甘麦大枣汤与抗抑郁药疗效相当，相对于抗抑郁药组不良反应低，可见甘麦大枣汤药简效宏。相关资料表明该方在其他疾病方面也有着显著的治疗效果，如吴若霞等[16]将其应用在治疗海洛因稽延戒断综合征取得疗效，傅杰[17]等将甘麦大枣汤应用于甲亢中也取得了良好的疗效；特别是耳鼻喉科疾病，郭裕[18]在治疗肝火上扰型耳鸣时，认为患者肝气郁结，思虑劳损，久之心烦气躁睡眠不安，与甘麦大枣主治症状相似，应用该方取得良好疗效；招国仪等[19]在一组关于半夏天麻汤合并甘麦大枣汤治疗梅尼埃病的疗效观察中发现应用该方时效果卓越且复发率明显下降；在古代医家，叶天士《临证指南医案-痉厥》中 有“厥阴肝脏液枯风旋”耳聋，根据“肝苦急，急食甘以缓之”原则，以甘麦大枣汤治之，达到平肝息风之效[20]。这些都体现了甘麦大枣汤多学科应用。综上所述，笔者体会到中医方剂的应用，往往并不局限原方所述，更重要的是在临床应用中注重辨证准确，把握方剂的作用特点，在不同疾病中发现相通的证治要点。

应用体会

甘麦大枣汤是一剂结构简单精巧，作用直观的方剂，针对方向专一，但却能广泛应用在临床各科中。笔者认为其原因有以下几点：①甘麦大枣汤组方精良，性味甘平，可搭配各种方剂使用而没有冲突；②该方疗效显著，作为经方，其疗效经过实践与研究得到印证；③与中医“心主神明”“心为五藏六腑之大主”的思想相关，与神相关的疾病，其他藏腑影响心神，都需要调补心气，但不能反客为主，故甘麦大枣汤作为补益心气简单方剂，更加适合；④与中医从脾论治思路相关，脾胃处于中焦属土，是后天之本，气血生化的源头，脾气旺盛，则五藏生化有源头，体内正气自然旺盛，则可“正气存内，邪不可干”，故百病自消，甘麦大枣汤在安心神的同时，补益脾气，也是这种思想的体现。

甘麦大枣汤作为经典名方，临床应用于多学科都取得良好疗效，不仅与此方剂精妙的结构﹑良好的疗效相关，也与中医各家在疾病中不断认识疾病，把握人体五藏六腑的活动规律相关，有是证，用是方，把握基本病机和方剂的应用指针才能使方剂使用范围扩展，我们不断开拓创新才能积累更多的经验促进中医药的繁荣发展。