晚期肿瘤致肾积水并发肾盂输尿管破裂的诊断

于一之，李 鹏， 李 宁

(烟台市烟台山医院泌尿外科，山东烟台 264000)

·临床研究·

晚期肿瘤致肾积水并发肾盂输尿管破裂的诊断

于一之，李 鹏， 李 宁

(烟台市烟台山医院泌尿外科，山东烟台 264000)

目的 探讨肾盂输尿管破裂病例同时存在其他脏器晚期肿瘤致肾积水并发肾盂输尿管破裂的可能性。方法 回顾4例晚期肿瘤致肾积水并发肾盂输尿管破裂病例的临床资料。结果 本组分析的4例均是泌尿系集合系统外晚期肿瘤患者，2例为胃癌晚期，1例为淋巴瘤，1例为前列腺癌，在外力或自发情况下出现上尿路破裂。其中1例在确诊过程中有一定延误，其他3例相对及时。结论 在出现此类病例时不应仅局限于泌尿系损伤的诊断，应该考虑是否存在有导致肾积水的其他系统疾病的可能性，避免出现漏诊。

晚期肿瘤；肾积水；肾盂；输尿管；破裂

肾盂或输尿管破裂多见于暴力外伤、结石梗阻、泌尿系肿瘤或者结核等病理状态下，以及随着泌尿外科微创手术的开展可能带来的医疗损伤中，因其在临床上比较少见，相对容易延误诊断或漏诊。一些晚期肿瘤病例，可能造成肾后性梗阻致使上尿路积水形成，在一定外力甚至无外力的状况下可能造成肾盂输尿管破裂，有时临床工作中可能会出现漏诊的情况。现收集我院2006年7月至2013年12月中见到的4例，分析报道如下。

1 病例报告

1.1 病例1患者男，55岁，因“左侧腰肋外伤后疼痛半月，无尿1 d”入院。患者半月前不慎滑倒，出现左侧腰肋疼痛，非发作性绞痛，无尿急、尿痛，无肉眼血尿，在当地医院就诊， 超声检查示“左肾积水”，诊为“左侧输尿管结石”，给予体外碎石治疗，但症状无缓解，此后突然出现无尿入院。入院查体：左肾区叩击痛(+)，右肾区叩击痛(-)，膀胱区叩鼓，未及包块。入院后行CT平扫检查示“双肾积水、左肾周积液，膀胱三角区增厚、盆腔少量积液”。尿常规示BLD(+++)，白细胞(-)，血常规示白细胞1.68×109/L，血生化示血肌酐476 μmol/L。准备在膀胱镜下逆行放置双J管时因为膀胱黏膜水肿严重无法找到输尿管口而未成功，然后在超声引导下行经皮双肾盂穿刺引流成功，此后随着肾后性梗阻解除患者肾功能逐渐恢复正常，为进一步确诊梗阻原因行增强CT检查示造影剂自左侧肾盂外溢， 确诊为左肾盂破裂。入院1周行肛诊检查示直肠前壁触及多发质硬结节且固定，经进一步询问病史，患者4年前曾在外院行“胃癌根治术”，病理为低分化腺癌，经普外科会诊后考虑不排除胃癌术后盆腹腔多发转移，最后经剖腹探查后证实盆腔以及腹腔内多发浸润性转移。

1.2 病例2患者男，65岁，因“劳动后突然出现左侧腰肋疼痛1周”入院。入院查体：左肾区叩击痛(+)。超声检查示“左肾积水以及左肾周少量积液”。进一步行增强CT检查示左肾盂输尿管连接部破裂。膀胱镜下准备置输尿管支架管时因为无法找到输尿管口而失败，后改行经皮肾盂穿刺引流成功。肛诊检查直肠周围质硬结节，行肿瘤瘤标筛查示胃肿瘤瘤标明显升高，进一步经过胃镜检查并取活检病理示“低分化腺癌”，普外科手术探查确定为胃癌并盆腔转移。

1.3 病例3患者女，36岁，因“右侧腰肋疼痛2 d”入院。入院检查超声示“右肾积水并右侧肾周积液”，经增强CT确诊为右肾盂破裂，同时发现腹膜后多发实性团块，考虑淋巴瘤。给予膀胱镜下置双J管内引流,经内科检查确诊为淋巴瘤后转内科治疗。

1.4 病例4患者男，76岁，因“运动后出现左侧腰肋疼痛2 d”入院。入院检查超声示“双肾积水并左肾周积液、膀胱三角区增厚”。 体检肛诊检查示前列腺质硬固定，完善检查示前列腺特异抗原明显升高， CT检查示“前列腺肿瘤并侵犯膀胱”。由于膀胱镜下无法逆行置入双J管，因此同样在超声下行经皮左侧肾盂穿刺引流，同时经直肠前列腺穿刺活检证实为“前列腺癌”，经左肾盂引流管行肾盂造影见造影剂外溢证实诊断。

2 讨 论

肾脏损伤以肾实质损伤较为常见，或在肾实质损伤同时合并肾集合系统损伤，而单纯肾脏集合系统损伤比较少见[1]。肾盂输尿管破裂一般可见于暴力外伤、肾盂肿瘤、泌尿系结核、或者输尿管结石[2]、肿瘤[3]等病理状态下，以及腹膜后纤维化等造成肾盂积水致使肾盂压力增高的情况下。近年来随着经皮肾镜、输尿管镜等微创技术广泛应用，亦可见医源性损伤的报道。本文报道4例泌尿系集合系统外晚期肿瘤致使肾积水并发肾盂输尿管破裂，类似情况并不多见，容易出现延误诊断和漏诊[4]。病例1是我们遇到的第一例此类型病例，在最终确诊过程中遇到不少问题。回顾此例病例，入院时受患者原先就诊医院“左肾积水并左输尿管结石”的超声结果的影响，首诊考虑为左输尿管结石致使肾积水，在一定外力条件下导致肾盂破裂发生。针对患者此后出现的无尿，考虑是肾盂破裂引起尿液广泛外渗于腹膜后以及盆腔，造成盆腔局部炎性水肿致使对侧肾后性梗阻形成而造成的。此后在科内讨论病例时针对此患者双肾积水的原因提到多种可能性，考虑到是否可能系肿瘤侵犯所致，再次完善体检，行肛诊检查示直肠前壁触及多发质硬结节且固定，同时仔细追问病史，得知患者有胃癌手术史，当时病理结果为“低分化腺癌”。最终经会诊及手术探查而获得确诊。从此例的诊断过程分析，CT检查示“膀胱三角区增厚以及盆腔积液”提示可能存在盆腔局部异常的可能，且CT未见到输尿管内结石，若临床分析更全面，可能更及时地诊断。由于有了这例病例的经验，此后几例的确诊较为顺利。

根据经验肾盂输尿管破裂多有一定的外力因素作为诱因，但亦有可能为自发破裂，而无明确外力因素，这类情况较为罕见，在文献里有极少个案报道[3-6]，病例3就是自发性破裂的病例。这些病例的共同特点，就是梗阻部位多在输尿管远端，而破裂部位多在近端，但其局部并无肿瘤侵犯的表现[7]，这是由于远端梗阻致使近端集合系统张力更高，更容易造成破裂的发生[8]，提示对于上尿路破裂患者不要局限于局部损伤的诊断，而应考虑是否存在输尿管远端甚至膀胱以及尿道等下尿路异常的情况。此类病例的临床表现无特异性，主要表现为患侧腰肋突发绞痛或表现为钝性隐痛的症状，或者尿液在腹膜后形成脓肿引起寒战、发热等感染症状，若尿液渗入腹腔，可能造成尿性腹膜炎[9]。早期诊断有一定难度，且易与有些常见急腹症混淆，如泌尿系结石、急性胆囊炎、卵巢扭转等，特别是输尿管结石，同例1类似，临床医师常根据患侧腰痛表现结合超声示患侧肾积水，误诊为输尿管结石梗阻[10]，即使超声示肾周少量积液，也可能仅考虑为肾盂压力过高引起少量尿外渗，而不会首先考虑为上尿路破裂。

在影像诊断方面，超声具有简单，易操作等便捷性，可以作为首选的检查方式，但超声毕竟有一定局限性，对于远端梗阻原因不易确诊。因此我们建议当超声诊断不明确时应及早行静脉肾盂或者肾盂穿刺造影以及增强CT进一步确诊， CT检查不但能比较容易确认泌尿系损伤的部位，而且对于远端梗阻的病因学诊断有更大的优势[4]。

总之，遇到上尿路集合系统破裂的病例时要不满足于破裂的诊断，应进一步考虑是否存在造成肾积水的其它疾病，特别是双侧肾积水时，如例1和例4，更应该较全面地考虑肾后性梗阻的各种原因，且不应单纯局限于泌尿系统疾病，本文病例就涉及消化系统以及血液系统疾病。另外要强调病史采集以及查体的重要性。

[1] 易贤林，吴丰学，欧汝彪，等.外伤性肾盂或肾盂输尿管连接部破裂治疗分析[J].重庆医学，2010,39(19)：2596-2697.

[2] 赵晟罡，韩学刚，徐小明.输尿管下段结石体外碎石致输尿管上段破裂三例探讨[J].临床误诊误治，2013,26(3)：45-46.

[3] 黄忠明，李汉忠，纪志刚，等.输尿管肿瘤致肾盂输尿管自发性破裂临床分析(附4例报告)[J].北京医学，2010,32(9)：387-389.

[4] 陈锐，岳明，宋笑童，等.原发卵巢癌致自发性肾盂破裂1例报告并文献复习[J].临床泌尿外科杂志，2014,29(1)：59-60,64.

[5] 张鑫，许金卫.登山致肾盂输尿管交界处自发性破裂1例[J].实用医学杂志，2013,29(21)：3577.

[6] 高敬峰，李先志，马永宏. 自发性肾盂破裂1例[J]. 临床泌尿外科杂志，2004,19(6)：349.

[7] INAHARA M，KOJIMA S，TAKEI K，et al.Two cases of spontaneous rupture of upper urinary tract caused by the primary ureteral or renal pelvic tumor:a case report[J]. Hinyokika Kiyo,2009,55:31-34.

[8] STRAVODIMOS K，ADAMAKIS I，KOUTALELLIS G，et al.Spontaneous perforation of the ureter:clinical presentation and endourologic management[J].J Endourol,2008,22(3):479-484.

[9] 管殿尧，毕波，宋军，等.尿性腹膜炎1例[J].现代泌尿外科杂志，2012,17(1)：27.

[10] 马强，刘殿成，于江.输尿管肿瘤梗阻致肾盂破裂误诊为泌尿系结石[J].临床误诊误治，2014,27(6)：24-25.

(编辑 王 玮)

Diagnosis of hydronephrosis complicated with renal pelvis and ureter rupture caused by advanced cancer

YU Yi-zhi, LI Peng, LI Ning

(Department of Urology, Yantaishan Hospital of Yantai City, Yantai 264000, China)

Objective To study the possibility of renal pelvis and ureter rupture due to hydronephrosis caused by advanced cancer.Methods Clinical data of 4 cases of renal pelvis and ureter rupture caused by advanced cancer were retrospectively reviewed. Results All of the 4 cases were advanced cancer not of the urinary system. Of the 4 case, 2 were advanced gastric cancer, 1 was lymphoma, and the other was prostate cancer. All ruptures occurred due to external force or spontaneity. The eventual diagnosis of 1 case was delayed, while the others were timely diagnosed. Conclusion For the diagnosis of similar cases, cancers of the other systems which may cause hydronephrosis should also be taken into consideration.

advanced cancer; hydronephrosis; renal pelvis; ureter; rupture

2014-12-04

2015-02-10

于一之 (1972-)，男(汉族)，主治医师.E-mail：yzy72@163.com

R73

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-04-013