经尿道2 μm激光前列腺剜除术及前列腺电切术治疗大体积良性前列腺增生的疗效比较

张玉辉,夏似龙,倪少滨

(1.哈尔滨医科大学附属第一医院泌尿外科，黑龙江哈尔滨 150001；2.黑龙江省医院泌尿外科，黑龙江哈尔滨 150036)

·临床研究·

经尿道2 μm激光前列腺剜除术及前列腺电切术治疗大体积良性前列腺增生的疗效比较

张玉辉1,夏似龙2,倪少滨1

(1.哈尔滨医科大学附属第一医院泌尿外科，黑龙江哈尔滨 150001；2.黑龙江省医院泌尿外科，黑龙江哈尔滨 150036)

目的 比较经尿道2 μm激光前列腺剜除术及前列腺电切术治疗大体积良性前列腺增生的疗效及安全性。方法 收集2011～2013年间79例在我院手术治疗的前列腺体积>80 mL患者的临床资料，其中经尿道2 μm激光前列腺剜除术45例，前列腺电切术 34例，比较两组病例的手术时间、切除的腺体组织重量、术中出血量、持续膀胱冲洗时间、留置尿管时间、手术并发症及手术前后最大尿流率(Qmax)、残余尿量(PVRU)、国际前列腺症状评分(IPSS)、以及生活质量评分(QOL)情况。结果 79例患者均一次手术成功，两组患者手术时间、术中出血量、持续膀胱冲洗时间、留置尿管时间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组术中所切除的前列腺体组织重量无统计学差异(P>0.05)；两组术后发生暂时性尿失禁、泌尿系感染、二次出血的例数比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组均无死亡病例；两组患者Qmax、PVRU、IPSS及QOL评分较术前均有明显改善(P<0.05)，但两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 对于前列腺体积>80 mL的大体积BPH患者，在做好围手术期准备、术者经验丰富的情况下，经尿道2 μm激光前列腺剜除术和TURP均有明显的临床效果，特别是经尿道2 μm激光前列腺剜除术更具有术中出血少、安全性高、并发症少等优点。

良性前列腺增生；2 μm激光；剜除术；经尿道前列腺电切术

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是临床上一种较为常见的泌尿外科疾病，也是老年男性最常见的疾病之一，可以引起尿频、夜尿增多、排尿困难等症状，还可导致泌尿系感染、血尿、膀胱结石、肾功能损害等[1]，影响患者生活质量。由于大多数的BPH患者把药物治疗作为首选，导致了大体积前列腺的患者越来越多，但当前列腺体积巨大时，由于增大了手术难度、增加了手术时间，故会增加手术风险。因此选择一种安全有效的手术方式具有重要意义，目前经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate，TURP)仍是治疗BPH的标准术式[2]，但其具有术中出血较多、心血管相关并发症发生几率高等缺点。相对来说，经尿道2 μm激光前列腺剜除术作为一种微创手术，由于创伤小、恢复快、术后并发症少，逐渐被应用于临床。为了进一步探讨经尿道2 μm激光前列腺剜除术治疗大体积BPH患者的疗效和安全性，现收集我院2011～2013年间79例前列腺体积>80 mL的BPH患者相关临床资料，分别给予经尿道2 μm激光前列腺剜除术和经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prost-ate,TURP)治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2011～2013年间行前列腺手术治疗的患者79例，根据术式分为2 μm激光手术组、TURP组，分别行经尿道2 μm激光前列腺剜除术和TURP,其中2 μm激光组45例，TURP组34例。79例患者尿频、尿急、排尿困难等下尿路症状明显，其中19例伴尿潴留、8例伴血尿、11例伴膀胱结石，结石直径0.6～2.1 cm，3例因BPH导致肾积水而影响肾功能者。合并糖尿病者12例，合并高血压、心脏病、慢支等26例。所有患者术前常规行直肠指诊、泌尿系超声检查、尿动力学、心电图、胸片、血常规、凝血项、血PSA等检查。所有患者均有明确的手术适应证，无手术禁忌证。术前两组患者年龄、前列腺体积(前列腺左右径×上下径×前后径×0.52×1.05)、IPSS评分(international prostate symptom score,IPSS)、 QOL评分(quality of life, QOL)、 最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)、残余尿(postvoid residual urine，PVRU)、血前列腺特异抗原(prostate specific antigen,PSA)等比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

1.2 治疗方法所有患者术前常规口服非那雄胺至少2周以上，以减少术中及术后的前列腺组织出血情况[3]，对尿潴留者留置尿管，泌尿系感染者选取敏感抗生素抗感染治疗，控制血压、血糖(血压<160/100 mmHg，空腹血糖<8 mmol/L，餐后血糖<10 mmol/L)，心脏病、老年慢性支气管炎等患者术前积极治疗以保证呼吸循环功能良好。

2 μm激光组：采用德国Revolix 2 μm激光手术治疗系统，采取硬膜外麻醉，患者取截石位，对并发膀胱结石的患者术中先处理膀胱结石，后再行前列腺手术；对合并尿道狭窄的患者，先行冷刀狭窄段切开，再行前列腺手术。经尿道置入电切镜观察尿道、精阜、前列腺及膀胱内情况，从5点、7点开始自膀胱颈至精阜处切出标志沟，以电切镜鞘的前端沿包膜平面钝性剥离，再行顺行、逆行环状切除前列腺组织，最后修整前列腺尖部腺体。术中尽量切至包膜，应用4%甘露醇持续冲洗，整个手术过程中在切除腺体的同时仔细止血。Ellik冲出切除的组织碎块，留置F24三腔导尿管并气囊注水40～60 mL，生理盐水持续冲洗，导尿管牵拉固定。

表1 两组患者术前资料对比

临床资料TURP组2μm激光组P值例数3445-年龄(岁)73.4±5.675.3±5.30.402前列腺体积(mL)93.1±11.792.7±12.20.685PSA(μg/L)2.9±0.72.8±0.80.354IPSS评分25.3±2.624.7±3.10.241QOL评分5.1±0.65.2±0.60.379Qmax(mL/s)7.6±2.27.4±2.30.457PVRU(mL)111.6±42.3118.5±39.60.395

TURP组：采用德国Wolf电切镜系统,手术操作采用Nesbit方法。电切功率100～120 W，电凝功率60～70 W，在膀胱颈部和精阜之间先切除中叶，作为一标志沟，依次切除右侧叶、左侧叶及12点处前列腺组织，最后修整前列腺尖部，切除深度尽可能达前列腺包膜层。

两组手术均由同一名经验丰富的医生主刀完成，分别记录手术时间、术中出血量、切除腺体组织重量。术后膀胱冲洗时间、留置尿管时间、术后1、3、6个月随访IPSS、QOLQ、Qmax、PSA及早期、晚期并发症等。

1.3 统计学方法应用SPSS18.0统计学软件分析数据。计量资料用均数±标准差,组间比较采用两样本均数t检验，组内手术前后比较采用配对样本t检验，P<0.05表示两组间差异具有统计学意义

2 结 果

两组患者均成功接受手术治疗，两组在手术时间、术中出血量、持续膀胱冲洗时间、留置尿管时间方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组切除的前列腺组织重量比较，差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 两组患者术中相关指标比较

观察指标TURP2μm激光P值手术时间(min)75.4±18.354.3±17.60.002切除腺体重量(g)65.1±15.764.7±17.60.315开放手术例数00-术中出血量(mL)91.5±32.458.4±20.90.004持续膀胱冲洗 时间(d)2.7±0.62.2±0.50.002留置尿管时间(d)4.4±0.83.8±0.70.001

术后有68例患者完成6个月随访，经尿道2 μm激光前列腺剜除术组39例(86.67%)、TURP组29例(85.29%)。11例患者失访原因包括：拒绝随访(5例)，失去联系(4例)，其它疾病所致死亡(2例)。两组患者术后1、3、6个月随访，发生二次血尿共5例，暂时性尿失禁2例，泌尿系感染2例，尿道狭窄1例，膀胱颈挛缩2例(表3)。1、3、6个月各组随访的IPSS、QOL、残余尿(postvoid residual urine，PVRU)、Qmax和PSA均较术前有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05,表4)，但两组间相对应的时间点的各类指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)

表3 两组患者术后并发症比较[例(%)]

3 讨 论

BPH是影响老年男性生活质量的常见慢性疾病之一，其发病率随着年龄的增长而增加[4]。由于我国进入老龄化社会，高龄男性人群越来越多，故前列腺问题越来越受到重视。作为治疗前列腺增生“金标准”的TURP早已突破了前列腺体积<60 mL的手术适应证，但因TURP为单极高频电热能切割，且需用无晶体介质作为冲洗液，其亦存在一些缺点，如手术时间长、止血效果差、灌洗液吸收、腺体残留较多、热穿透伤较重、易发生前列腺电切综合征(transurethral resection syndrome,TURS)等[5]，因此，多年来国内外学者一直在探索新的技术和设备用于BPH的微创治疗。

表4 两组患者术后1、3、6个月随访结果

观察指标术前术后1月3月6月患者总人数79777368 TURP34323129 2μm激光45454239IPSS评分 TURP26.9±2.75.2±1.55.6±2.06.1±2.5 2μm激光25.8±3.05.0±1.65.4±2.15.9±2.7QOL评分 TURP5.2±0.71.4±0.91.3±0.71.3±0.8 2μm激光5.3±0.61.3±0.81.2±0.81.3±0.7PVRU/mL TURP111.6±42.415.5±8.216.6±8.319.7±9.2 2μm激光118.5±39.715.1±8.516.2±8.519.4±9.3Qmax(mL/s) TURP7.5±2.35.1±1.95.3±2.25.8±2.8 2μm激光7.4±2.44.9±2.15.4±2.05.7±2.4PSA(μg/L) TURP2.8±0.81.7±0.71.7±0.71.6±0.6 2μm激光2.7±0.91.6±0.81.6±0.81.5±0.5

2 μm激光是一种连续、二极管传输的固态激光，近年来广泛应用于外科领域，其手术方式主要有“剥橘”式手术、前列腺块状切除法以及分割式汽化切除法等[6]；2 μm激光在操作过程中有以下优点：①术野清晰，2 μm激光能在腺体组织切缘表面形成约1 mm的凝固层，从而有效封闭腺体血管，起到良好的止血作用[9]。有报道指出，即使对长期接受抗凝治疗的患者，2 μm激光也可发挥较好的止血作用[10]；众所周知，经典的“剥橘”式手术方法对术者经验要求较高，对于初学者来说更是容易出现前列腺包膜穿透的情况，导致包膜外大出血，从而增加了手术的风险。为了避免穿透前列腺包膜，除了丰富的手术经验，清晰的术野对前列腺的切除也相当重要。经尿道2 μm激光剜除术因术野清晰，可最大限度减少腺体残留[7-8]，降低BPH复发率；②水对激光的吸收峰值为1.94 μm，因此2 μm激光其波长与峰值相近，可被人体组织中的水分高效吸收，手术过程中可使前列腺组织瞬间被汽化、切割，缩短手术时间；③应用2 μm激光处理的前列腺创面相较电切术的创面更加整齐平坦，更有利于患者术后尿动力学的恢复。④可留取足够的组织标本进行术后病理检查。虽然目前的研究资料显示了经尿道2 μm激光前列腺剜除术的良好疗效，但也应看到它的不足之处，如2 μm激光对静脉窦开放性出血的止血效果不尽满意，术后焦痂脱落也增加了患者尿路刺激症状发生率。

排除手术设备的影响，手术者的手术技巧及临床经验也相当重要。国内任宝明等[11]指出，对于前列腺体积大的患者，术中不能强求切除全部增生腺体，应尽量控制手术时间在120 min以内，考虑手术时间越长，患者术后并发症发生率越高。国外HO等[12]研究表明，经尿道2 μm激光前列腺剜除术及TURP在治疗小体积BPH(前列腺体积<80 mL)时具有相似的临床效果，但对于大体积前列腺(前列腺体积>80 mL)患者，2 μm激光组优于TURP组。

本研究中，79例患者均一次手术成功，两组患者手术时间、术中出血量、持续膀胱冲洗时间、留置尿管时间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组术中所切除的前列腺体组织重量无统计学差异(P>0.05)，两组术后发生暂时性尿失禁、泌尿系感染、二次出血的例数比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组均无死亡病例。两组患者Qmax、PVRU、IPSS及QOL评分较术前均有明显改善(P<0.05)，但两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，说明在手术时间、术中出血量、术后早期并发症发生率等方面，经尿道2 μm激光前列腺剜除术要优于TURP。但两组术后远期并发症发生率比较，差异无统计学意义，需进一步随访观察。

综上所述，经尿道2 μm激光前列腺剜除术能达到与TURP相当的治疗效果，并且前者还具有电切效率高、术中失血少、术中及术后早期并发症少的优点，有利于大体积BPH患者的手术治疗。考虑本研究病例数偏少、随访时间较短，其远期疗效有待于进一步长期规范的随访，从而更系统的进行临床观察和对比研究。

[1] 丰琅,邵强,宋健,等.良性前列腺增生诊断与治疗的20年临床回顾[J].临床泌尿外科杂志,200 8,23(11):837-839.

[2] 那彦群,叶章群,孙光主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2011版)[M].北京:人民卫生出版社,2011:128-129.

[3] 施朝龄,常喜华,王金国,等.短期大剂量应用非那雄胺对经尿道前列腺切除术术中出血量的影响[J].中国老年学杂志,2007,27(20):37-40.

[4] TAMMELA T,NURMI M,PETAS A,et al.update on current care guidelines:Benign prostatic hyperplasia [J].Duodecim,2012,128(10):10 46-1047.

[5] MAMOULAKIS C,SKOLARIKOS A,SCHULZE M,et al.Results from an internatio- nal multicenter double-bl -ind randomized controlled trial on the perio- perative efficacy and safety of bipolar vs monopolar tr-ansurethral resection of the prostate[J].BJU Int,2012,109(2):240-248.

[6] 郭和清,刘红明,周高标,等.经尿道2 μm激光前列腺剜除术与经尿道前列腺电切术治疗BPH的多中心比较研究[J].临床泌尿外科杂志,2012,27(12):927-933.

[7] BACH T,HERRMANN TR,GANZER R,et al.Revolix vaporesection of the prostate:initial results of 54 patients with a 1-year follow-up[J].World J Urol,2007,25(3):257-262.

[8] FU WL,ZHANG X,YANG Y,et al.Comparison of 2-microm continuous wave laser vaporesection of the prostate and transurethral resection of the prostate:a prospective nonrandomized trial with 1-year follow-up [J].J Urol,2010,75(1):194-199.

[9] BACH T,HERRMANN TR,HAECKER A,et al.Thulium:yttrium-aluminium-garnet laser prostatectomy in men with refractory urinary retention [J].BJU Int,2009,104(3):361-364.

[10] SZLAUER R,GOTSCHL R,RAZMARIA A,et al.Endoscopic vaporesection of the prostate using the contin- uous-wave 2μm thulium laser:outcome and demonstration of the surgical technique [J].Eur Urol, 2009,55:368-375.

[11] 任宝明,何士军,张争春,等.经尿道电切治疗高危前列腺增生症[J].临床泌尿外科杂志,2007,22(1):52-53.

[12] Ho HS,Yip SK,Lim KB,et al.A prospective randomized study compa- ring monopolar and 2 μm laser resection of the prostate using transuret- hral resection in saline system[J].Eur Urol,2007,52 (2):517-522.

(编辑 王 玮)

Transurethral 2 μm laser enucleationvs. transurethral resection of prostate for large-volume benign prostatic hyperplasia

ZHANG Yu-hui1, XIA Si-long2, NI Shao-bin1

(1.Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001; 2. Department of Urology, Provincial Hospital of Heilongjiang, Harbin 150036, China)

Objective To compare the therapeutic effects of transurethral prostate enucleation with 2 μm laser and transurethral resection of prostate (TURP) in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH). Methods Clinical data of 79 patients (34 cases treated with TURP, 45 cases treated with 2 μm laser) with severe BPH treated during 2011 and 2013 were analyzed retrospectively. All prostates were larger than 80 mL. Data including operation time, weight of resected tissues, intraoperative blood loss, continuous bladder irrigation time, catheterization time, complications, International Prostate Symptom Score (IPSS), quality of life (QOL) score, maximum urinary flow rate (Qmax), and postvoid residual urine (PVRU) before and after operation were analyzed. Results All operations were successful. There were significant differences in the operation time, intraoperative blood loss, continuous bladder irrigation time and catheterization time between the TURP group and 2 μm laser group (P<0.05). There was no difference in the weight of resected tissues between the two groups (P>0.05). For postoperative complications, there were significant differences in temporary urinary incontinence, urinary infection, and secondary hemorrhage between the two groups (P<0.05). There were significant differences in IPSS, Qmax, RUV and QOL before operation and 6 months after operation (P<0.05). However, no significant differences were found in these indexes between the two groups (P>0.05). Conclusions TURP and 2 μm laser are both effective and safe for patients with severe BPH patients whose prostate volume is larger than 80 mL. With careful management, 2 μm laser is a better choice than TURP.

benign prostatic hyperplasia; 2 μm laser; enucleation; transurethral resection of prostate

2014-07-09

2014-11-07

倪少滨,主任医师，教授.E-mail：nsb1960@aliyun.com

张玉辉(1988-),男(汉族)，硕士在读.E-mail：wammbaolong@126.com

R697.32

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-04-010