腹腔镜与开放根治性膀胱全切－回肠原位新膀胱术的疗效对比

吴 鑫，刘 沛，朱雨泽，郑 卫，唐 琦，姚 林，张崔建，郝 瀚，李学松，周利群

（北京大学第一医院泌尿外科北京大学泌尿外科研究所，北京 100034）

根治性膀胱全切－尿流改道以及双侧盆腔淋巴结清扫术是治疗器官局限性肌层浸润性膀胱癌的金标准［1］。常用的尿流改道方式可分为不可控性及可控性尿流改道，这两种方法分别以回肠膀胱术及回肠原位新膀胱术为代表。与目前国内较为常用的回肠膀胱术相比，回肠原位新膀胱术在术后生活质量及功能保留等方面具有明显优势，因此近年来在国外较大的中心行根治性膀胱全切－尿流改道的患者中原位新膀胱术所占比例已逐渐从原来的9%～19%升高至39.1%～74%，成为膀胱切除后尿流改道的首选方式［2］。随着微创技术的发展，越来越多的患者选择腹腔镜手术作为疾病的手术治疗方式，然而由于腹腔镜根治性膀胱全切－回肠原位新膀胱术手术技术复杂、时间长，在国内仅于个别中心开展较多［3－4］，其功能保留情况及肿瘤学结果是否和开放手术相当尚无定论，我们对本院近4年来行腹腔镜及开放根治性膀胱全切－回肠原位新膀胱术的临床资料及随访结果进行回顾性对比分析，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 总结北京大学第一医院自2010年9月至2014年3月行开放（open radical cystectomy，ORC）及腹腔镜（laparoscopic radical cystectomy，LRC）根治性膀胱全切－回肠原位新膀胱术患者的临床资料，并进行随访。近4年间共34例患者于我院行该手术，其中ORC组13例，均为男性患者，年龄（59.9±8.29）岁；LRC组21例，男性20例，女性1例，年龄（56.1±11.4）岁。所有患者均于术前行膀胱镜或TUR－Bt术取病理证实为膀胱癌，所有入组患者均未行术前放化疗。

比较记录的数据包括患者的基本资料、围手术期数据、术后病理结果、术后并发症情况等。采用Clavien并发症分级系统对术后并发症进行分级［5］，ClavienI～II级并发症定义为轻微并发症，将ClavienIII～IV级并发症定义为严重并发症，并记录其相应治疗方法。

对所有入组患者进行电话随访了解其术后日间、夜间控尿情况，有无肿瘤的转移、复发及生存状况，生存时间定义为自手术之日起至末次随访或患者死亡之间的时间。

1.2 手术方法 LRC组：取脐下1cm置入10mm套管针引入腹腔镜，另分别于两侧腹壁略低于脐水平相距为5cm处及双侧髂前上棘内侧4cm处置入4个套管，呈弧形分布，行双侧盆腔淋巴结清扫（髂内、髂外、闭孔）及膀胱根治性切除术，部分患者行保留NVB的手术。纵行延长脐下小切口，逐层切开腹壁各层取出标本，取距回盲部20cm处回肠约55～60 cm，切断肠系膜及肠管，常规用直线切割缝合器行小肠侧侧吻合，游离肠管构建Studer储尿囊［6］，将双侧输尿管并腔后与输入袢进行端端吻合，输尿管内置入单J管，留置新膀胱造瘘管，将储尿囊置入腹腔，再次建立气腹，将新膀胱颈与尿道吻合，并置入三腔导尿管。

ORC组：取下腹正中绕脐旁切口，将脐尿管保留在膀胱侧，逐层切开进入腹腔，游离显露一侧输尿管至盆腔，行双侧盆腔淋巴结清扫（髂内、髂外、闭孔），及经腹膀胱根治性切除术。储尿囊形成及输尿管植入方法与腹腔镜手术相同，使用3－0薇乔线将新膀胱输出端与尿道残端吻合，并置入三腔导尿管。

术后处理：术后起每6h左右冲洗尿管及新膀胱造瘘管，防止堵塞引流管路引起新膀胱破裂。于术后3周左右拔除尿管，术后1月拔除新膀胱造瘘管。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据统计分析，组间比较使用t、秩和或χ2检验，采用Kaplan－Meier法进行生存分析。以P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的一般资料比较 两组患者的术前基本资料及围手术期数据比较见表1。所有手术均成功完成，无围手术期死亡发生，腹腔镜组无1例中转开放。两组患者在年龄、体重指数（body mass index，BMI）及美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）术前评分方面无明显差异（P＞0.05）。LRC组较ORC组具有术中出血量少（P＝0.013）、术后恢复进食时间短（P＝0.001）、住院时间短（P＝0.005）的特点，而在手术时间方面两组并无明显差异（P＝0.723）。

表1 腹腔镜及开放组患者术前基本资料及围术期数据比较

2.2 两组患者的术后并发症发生情况比较 ORC组发生7例（53.8%），LRC组9例（42.8%），两组在总体并发症发生率上无明显差异（P＝0.725）。ORC组共3例（23.1%）患者出现严重并发症，其中新膀胱吻合口狭窄2例（1例同时合并新膀胱结石形成），腹壁切口疝1例。LRC组则为3例（14.3%），其中新膀胱结石2例（1例同时合并有新膀胱吻合口狭窄），反复泌尿系感染1例，无1例患者发生输尿管－新膀胱吻合口狭窄。ORC组与LRC组在严重并发症发生率方面无明显差异（P＝0.371）。两组患者术后并发症情况及处理方法见表2。

表2 两组患者术后并发症类型及处理方法

2.3 两组患者术后病理结果比较 所有患者病理结果均为尿路上皮癌，手术切缘均为阴性。LRC组与ORC组在肿瘤的病理分期（P＝0.371）、分级（P＝0.444）及淋巴结清扫数量（P＝0.393）方面无明显差异（见表3）。

表3 两组患者术后病理结果比较 例（%）

2.4 两组患者随访结果比较 共30例患者完成随访，4例患者失访。中位随访时间28.5（8～47）个月。大部分患者在拔除尿管后均有不同程度尿失禁发生，一般在术后3～6个月内控尿功能逐渐恢复至正常，术后1年内，总体日间控尿率为86.6%（26／30），LRC组（88.2%）与ORC组（84.6%）无明显差异（P＝0.773）。总体夜间控尿率为73.3%（22／30），LRC组（70.6%）与ORC组（76.9%）无明显差异（P＝0.697）。

共4例患者发生肿瘤的复发或转移，其中盆腔复发2例，脑转移1例，肺转移1例。3例患者死亡，其中2例死于肿瘤复发，1例死于心脑血管疾病。Kaplan－Meier生存分析显示，LRC组及ORC组在肿瘤特异性生存率（P＝0.756）及无复发生存率（P＝0.768）上无统计学差异（图1、2）。

图1 两组患者肿瘤特异性生存曲线

3 讨 论

自SANCHEZ等［7］于1993年首次报道腹腔镜根治性膀胱全切术以来，这种微创的手术方式因其创伤小、术后恢复快等特点被越来越多的应用于临床实践之中。一项美国的数据显示在选择行根治性膀胱全切的患者中微创方法所占比例在近年来明显升高［8］。腹腔镜根治性膀胱全切－回肠原位膀胱术因其手术技术相对复杂，手术时间长，在我国仅于个别较大的中心开展较多，其功能保留情况及肿瘤学结果是否和开放手术相当尚无定论。因此本研究回顾性比较了我院近4年来行腹腔镜及开放根治性膀胱全切－回肠原位新膀胱术的经验，旨在对两种手术方式的临床疗效进行对比。

本研究中所有手术均由周利群教授及李学松副教授主刀完成。这2位术者均为资深泌尿外科开放及微创手术领域专家，具有5年以上腹腔镜手术及8年以上开放手术经验。此外，继我院分别于2000年及2007年开展开放性及腹腔镜根治性膀胱全切－回肠原位新膀胱术以来，已有10年以上的手术经验，而本研究为除外学习曲线效应，仅使用了近4年来患者资料进行对比分析，减少了早期因腹腔镜技术尚不成熟时造成的偏倚，为近期的比较结果。两组患者在年龄、BMI及术前ASA分级方面无明显差异（P＞0.05），在手术方法上亦仅在根治性膀胱切除淋巴结清扫和新膀胱尿道吻合方面存在差异，因此本研究中两组数据具有高度可比性。

LRC组在减少术中出血量方面具有明显优势。SIMONATO等［9］曾报道其行腹腔镜根治性膀胱全切－回肠原位新膀胱术的平均出血量为414mL，明显少于文献报道中开放性手术的出血量［10］。CATHELINEAU等［11］亦认为选择腹腔镜回肠原位新膀胱术可明显减少术中出血，其中位出血量为550mL（100～2 000mL）。在本研究中，LRC组中位出血量较文献中更少为200mL（50～600mL）并且明显少于ORC组的700mL（100～800mL），造成这种优势的原因一方面是在腹腔镜视野放大作用下可以加强对于膀胱前耻骨后间隙及膀胱后间隙内血管的显露及观察，还可以加强对阴茎背深静脉复合体缝扎的牢靠程度，减少不必要的出血，另外在气腹压力的作用下一些小血管的渗血可以被有效控制，从而在减少出血的同时保持视野的干净，方便手术操作。

既往观点认为LRC因手术操作较ORC复杂其手术时间将明显长于ORC，HABER等［12］曾报道与ORC相比LRC除术中出血量较少外，会明显增加手术时间，其平均手术时间为613min，而ORC组平均手术时间则为428min。然而随着腹腔镜手术技术的进步，LRC的速度亦有提高，BASILLOTE等［13］报道两组间在根治性膀胱全切的手术时间及术后并发症方面并无明显差异，但术中出血量LRC组明显少于ORC组。本研究均使用体外新膀胱成形术及输尿管再植术，其主要限速步骤在于根治性膀胱全切及新膀胱尿道吻合上，而开放与腹腔镜组相比在手术时间上并无明显差异，所有手术均可在6～7h内完成，因此我们认为在有经验术者的操作下，腹腔镜手术可达到和开放手术相当的速度，而行小切口体外新膀胱成形术及输尿管再植术亦可帮助缩短手术时间，SPRINGER等［10］认为与体内全腹腔镜下新膀胱成形术相比，体外新膀胱成形术不仅未减少微创手术所导致肠道恢复快的优势，反而可以通过缩短手术时间，减轻医师疲劳程度来达到提高手术疗效减少并发症的目的。

在并发症方面，研究显示即使在经验丰富的术者手中，根治性膀胱全切－回肠原位新膀胱术的并发症发生率仍然较高，其范围大致波动在28%～58%左右［14］。其中最常见的术后并发症依次为感染相关并发症、泌尿系并发症（新膀胱尿道吻合口狭窄、输尿管反流、尿瘘等）、胃肠道并发症（粘连性肠梗阻、肠瘘等）及切口疝等［15－16］。本研究中，LRC组总体并发症发生率及ClavienⅢ～Ⅳ级并发症发生率分别为42.8%与14.3%，少于ORC组的53.8%和23.1%，但在统计学上并无差异。ORC组新膀胱尿道吻合口狭窄的发生率更高，这可能与开放手术在进行尿道吻合时其视野不如腹腔镜直视下清晰所致。

在术后肿瘤学结果方面，所有患者术后切缘均为阴性，这除证明手术达到根治标准外还与我们术前患者的选择有关，我们在行根治性膀胱全切－回肠原位新膀胱术前均对男性进行前列腺尿道部活检，对女性进行膀胱三角区及膀胱颈部活检，其结果均为阴性时才行此术，这对于减少术后复发并提高手术效果至关重要。此外，文献中报道术中淋巴结清扫数量与术后肿瘤学预后具有强相关性，因此腹腔镜下淋巴结清扫能否达到与开放手术相当的清扫数量亦是需重点关注的问题。研究显示行标准淋巴结清扫术的平均淋巴结清扫数量为14个［17］左右，在本研究中两组患者均行标准淋巴结清扫，ORC与LRC组平均淋巴结清扫数量分别为（17.4±6.9）个及（15.4±6.1）个，与文献报道相似，且LRC组与ORC组在淋巴结清扫数量上无明显差异，可达到相同疗效。在术后近2年余的随访结果来看，两组患者在肿瘤特异性生存率及无复发生存率上也无明显差异。

在控尿方面，回肠原位新膀胱术后控尿功能的改善随术后时间的推移将会逐步提高，这与新贮尿囊容量逐渐升高至功能储尿量所需的时间有关，文献报道这个时间大概为术后8个月左右［18］。近期一些大规模的队列研究显示根治性膀胱全切－回肠原位新膀胱术后日间及夜间控尿率的范围分别为75%～95%及50%～85%［1、19］。本研究中日间及夜间控尿率均随时间推移逐渐升高，大部分患者可于术后3～6个月内控尿功能逐渐恢复至正常，总体的日间及夜间控尿率分别为86.6%及73.3%，与文献报道相符。此外，有研究证实行保留神经的手术有利于减少术后尿失禁的发生［20］，在MADERSBACHER等［18］的研究中，与未行保留神经的根治性膀胱全切－回肠原位新膀胱术相比行保留神经的手术在提高日间控尿率方面具有明显优势。本研究中LRC组在日间控尿率上稍高于ORC组，但并无统计学意义，这可能与腹腔镜手术相较开放手术在保留神经方面具有优势有关，在腹腔镜的直视下术者可以精细的处理盆底结构，注意两侧的神经血管束的保护，从而提高术后控尿率。

总之，与开放手术相比，腹腔镜根治性膀胱全切－回肠原位新膀胱术具有术中出血少、术后恢复快的特点，其术后控尿功能及肿瘤学根治效果与开放手术相当，因此应作为首选手术方案。

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