浅谈“双心”疾病的研究现状及方向

石卫晨，吴 蓉，蔡利红

(成都市第七人民医院，四川 成都 610021)

浅谈“双心”疾病的研究现状及方向

石卫晨，吴 蓉，蔡利红

(成都市第七人民医院，四川 成都 610021)

心理和身体疾病相互影响。急性冠脉综合征后出现抑郁症状,其诊断常被忽略，心理问题被低估。心理、生物、遗传学的基础研究支持了这个理论。这两种不同病的病原学机理部分是共享的。病理、药理和心理学在冠心病特性基础上常关联到抑郁症的治疗问题。同时需要多种学科的研究，才能正确地诊断、治疗这个频发心脏病和抑郁症共同病态的情况，而且很有必要。

心脏病；精神心理疾病；科学研究

随着交叉医学领域的不断扩展，“双心”医学也越来越得到临床医生的重视[1]。关于心血管疾病合并精神心理问题即所谓“共病”的最新资料表明,心血管门诊患者中发生率为15%～30%,住院心血管患者中发生率更高,尤其是对于因心脏急症住院的患者其共病的发生率可达60%～75%。

1 “双心医学”的内容

“双心医学”是一门由心血管医学与精神心理医学交叉形成的综合性学科。心脏病和精神心理疾病目前均为高发性疾病，现代的医生需要更好地理解二者之间的相互作用、病理生理学特点以及抗抑郁治疗和心脏病之间的风险关系。有躯体疾病的患者并发抑郁症的比例更高，为20%～50%。Rutledge应用Meta分析后提出抑郁症和心性事件之间存在联系。总之，患抑郁的个体即便是轻度抑郁，比无抑郁的患者更有可能合并缺血性心脏病，抑郁症状明显地比抑郁症状轻微的患者死亡风险加大。

2 “双心”的试验研究

2.1 PCI术后并发精神障碍 冠心病患者PCI术后常常并发精神心理障碍，且二者互为因果，互相促进[1]。荷兰Eramus医学中心调查表明，对715例冠心病患者PCI术后随访1年发现合并焦虑症状者占75.6%，合并抑郁症状者占81.4%；澳大利亚一项调查发现，冠心病患者PCI术后合并焦虑症状者亦达31%；北京安贞医院一项对PCI患者的研究发现术前合并抑郁者为25.5%，术后则增加到38.5%；柳红霞报道PCI术后合并抑郁者高达42.5%；多因素回归分析显示抑郁是冠心病患者PCI术后1年MACE发生的独立危险因素；Pedersen等发现抑郁尤其是绝望增加了PCI术后患者3倍的临床不良事件风险；欧洲的一项荟萃分析显示，合并抑郁者未来发生冠心病的风险升高近2倍；INTERHEART研究对来自52个国家的111 19例急性心肌梗死患者观察发现，抑郁症是急性心肌梗死发病的独立危险因素。

2.2 CABG术后的精神应激 Terheart研究[2]显示，精神应激是急性心肌梗死的重要危险因素之一，前瞻性研究中发现，有抑郁病史及通过量表评估抑郁症状较重者，发生缺血性心脏病及冠心病死亡风险增加；一项经典研究观察急性心肌梗死患者5年，发现即使轻度抑郁(Beck抑郁评分5～9分)也增加患者心肌梗死后心血管死亡，且随着抑郁程度的加重而增加。李曦铭等[1]对673例接受再血管化治疗的患者随访1年，发现无论接受CABG或接受冠状动脉介入治疗，与无抑郁患者比较，有抑郁症状的患者术后1年发生主要不良心血管事件率增加约4倍,焦虑与冠心病预后的关系研究不多，数项前瞻性流行病学研究显示焦虑与心源性死亡密切相关。

3 发生“双心”的基础理论研究

3.1 “双心”之间的相互作用 精神心理因素和心血管疾病之间关系复杂，包括精神心理因素对心血管系统的影响和心血管系统的变化对精神心理状态的影响[2]：(1)精神心理问题可导致不健康生活方式，如吸烟、不健康饮食和体力活动减少，进而导致心血管危险因素的发生与发展(如肥胖、高血压、高血糖和高血脂)；(2)精神心理问题可使机体产生一系列病理生理变化，包括自主神经功能障碍、激素分泌失衡、代谢异常、炎症、胰岛素抵抗和内皮功能失调，导致冠心病发病风险增加；(3)精神心理问题的存在，如抑郁、焦虑，使患者不坚持治疗，治疗依从性差导致心血管疾病进展。

3.2 精神心理障碍的病理生理机理

3.2.1 循环系统的病理改变 研究发现导致精神心理障碍的病理生理机理包括诸如交感神经紧张、儿茶酚胺水平增高、皮质醇增多、血小板激活、炎症反应增强等，使心率变异性减小，心肌负荷增加，心功能减低。血小板聚集作用增强，血液黏稠度增高，易形成血栓；内皮细胞激活促使黏附分子等炎症介质产生增多，更容易发生支架内再狭窄，这些均加重了心肌缺血，导致术后MACE的发生。近来研究显示冠心病PCI术后合并抑郁者其血清中炎症指标IL-6明显升高，且升高的幅度与抑郁的严重程度呈正相关[1]。

3.2.2 神经轴及介质作用[2]抑郁、焦虑、慢性应激等导致冠心病预后不良的病理生理机理主要表现为下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感神经系统功能亢进导致血中皮质醇、去甲肾上腺素和肾上腺素水平升高，继而产生血小板功能异常、自主神经功能障碍、内皮功能损害及炎症反应等。

3.3 共同的病理生理学机理 在精神心理问题和心血管疾病之间可能存在共同的病理生理学机理，有相同的神经生化、内分泌和神经解剖的改变。如下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)兴奋性增加，交感神经和肾上腺的过度兴奋、心率变异性降低、血小板受体改变、炎性介质分泌增加等，这些改变均可进一步导致心肌电活动的不稳定和高血压的加重[2]。

3.4 心率变异性的改变 抑郁焦虑患者表现为自主神经功能受损，尤其是伴有睡眠障碍的患者。自主神经兴奋性改变是导致高血压共病抑郁焦虑预后恶化的可能机理之一，中枢系统的神经介质如乙酰胆碱、去甲肾上腺素、5-羟色胺和多巴胺也参与心率变异性的调节[2]。

3.5 内皮功能紊乱 Mazereeuw[11]研究探讨了冠心病伴有抑郁症的病因学，认为血小板活化因子如同炎症、氧化硝化应激、血管内皮功能紊乱是导致冠心病伴有抑郁症的病因机理，不仅与抑郁症有关还与神经变性的病理学-认知功能下降有关。

3.6 相互作用[4]心理因素和躯体因素均会引发紧张反应，紧张反应和抑郁焦虑的共同之处在于二者均会使血压升高，心率加快，应激能力增强，不同之处在于前者可作为良性应激出现调动人体潜能，具有一定的时限性；后者往往使患者不能适应机体的调节反应，致使原本正常的应激反应逐步演变为病理状态，使得原应短期存在的现象持久起来，如HPA的持续兴奋和交感神经的亢进。值得重视的是，尽管生活事件与抑郁密切相关，仍有部分抑郁患者并无明显的生活事件，这就是抑郁的“内源性”。

3.7 心理障碍与睡眠紊乱 对于伴有心理障碍的冠心病危险因素的一个更为复杂系统方法的确认很难，而且这种心理障碍是集中发生在睡眠过程中，抑郁症、焦虑、精神病患者可增加冠心病的风险，但不清楚是否心理健康和冠心病的关联存在一个较宽的范围过程[7]；冠心病事件风险增加是存在的，包括从开始到试验结束的一系列心理障碍过程中；当心理障碍在年轻人就诊断时，冠心病风险增加存在广泛心理障碍中，而且是明显的。

4 不同的观点与理论

4.1 工作压力的影响 法国研究发现工作压力导致冠心病的发生率约10%，约占全因死亡率的0.2%。心理障碍抑郁的发生率约为20%是由工作压力造成的[12]。有学者采用Meta分析方法对冠心病患者进行抗抑郁药物治疗、心理疗法和冠心病康复治疗以改善继发危险事件、抑郁症状，并量化其治疗效果。认为心理健康治疗和心脏康复治疗均能改善抑郁症和冠心病事件，而且，心脏康复治疗更有减少总体死亡率风险的优势。

4.2 治疗效果有差异 Roest等[3]的随机对照试验提示，在心脏病患者中进行抗抑郁治疗对抑郁症状有一定的疗效，但对心脏的结果无效。并对试验的次要分析表明干预治疗可以改善对躯体的抑郁症状，但不能改善患者的认知症状。

4.3 烦恼与心率变异性 Dickens等[4]采用多元Meta分析表明，个性化心理治疗并没有改善伴有冠心病的抑郁症状。Tully等[5]认为烦恼与降低心率变异性、提高心率有关，烦恼和广泛性焦虑障碍通常与血压、确诊的高血压、药物治疗在有冠心病和无病者均相关；在初始无疾病的个体的7个病因学研究中显示：担心与致命的和非致命的冠心病有联系，广泛性焦虑障碍与冠心病的不良预后有关，但抑郁症则否。提示：烦恼和广泛性焦虑障碍与冠心病危险因素相关，心率变异性是心脏病因学的主要机理，后者可以影响心脏功能。其机理还不甚清楚。

4.4 抗抑郁治疗不改善心脏事件 Thombs等[6]提出质疑：有证据提示抑郁症治疗的结果适度地改善心梗后和稳定冠心病患者的抑郁症状，不包括心衰患者，还没有证据表明常规筛选治疗抑郁症能够改善抑郁症和心脏事件的结果，认为美国心脏协会对抑郁症筛选的报告缺乏证据，应该修改。

4.5 实验结果的局限性 尽管从大型流行病学研究中提示，心理障碍、加重的心理症状对于冠心病的发病率、再次发作是独立的危险因素，其他研究却没有证实这个有点令人吃惊的发现。这个研究有混杂变量调整不完全，评估心理障碍的界限较模糊，包含不一致的多种心理障碍和复合症状的重叠[7]。

4.6 特定病因的关联 对于冠心病事件，最令人信服的证据是抑郁症的诊断或加重的抑郁症状与滞后隐蔽的冠心病相关。虽然已存在其他类型心理障碍相关联的证据，诸如酒精/物质使用障碍,焦虑,精神分裂,与冠心病事件，现缺乏检验这种风险的研究；实际上，在一个初步的前瞻性的流行病学资料的研究中，在心理障碍方面，60%抑郁、10%酒精/物质使用障碍、11%焦虑或创伤后应激障碍、14%精神错乱或精神病与心脏事件相关联[7]。因此多种特定类型的心理障碍是依然未解决的问题。

4.7 认识和处理干扰因素 目前所观察的证据是基于心理障碍和冠心病风险，强烈地预示已确定对于冠心病举止的危险因素的集中和评价[7]，如吸烟、不运动，这常与心理障碍共现或许这些是患者最重要的；心脏病专家应当预料到在这些患者中有较大医疗依从性的困难，应当追踪药物的使用。特别关注QT延长在那些服用抗精神病的药物，及增加的代谢风险与快速稳定的增加体质量之间的联系[7]。所以，心血管病预防专家应当意识到睡眠障碍可以加重两个问题：冠心病风险管理和药物依从性。

5 目前对“双心”的管理

5.1 增加对“双心”疾病的认识 冠心病患者PCI术后存在的精神心理疾患在我国远未受到临床医生的重视，更多注重的是治疗疾病本身，所以对心理疾患的诊断以及治疗率很低；据报道急性冠状动脉事件发生后41%的冠心病患者合并抑郁障碍，但仅10%得到相应的治疗[1]。关注冠心病PCI术后患者精神心理康复，达到真正意义的“双心”治疗，是提高冠心病患者PCI术后生存质量及改善临床长期预后的一个重要举措。

5.2 合适的抗抑郁治疗 理论上说，合适的抗抑郁治疗有助于改善生理因素和心理社会因素，从而改善心脏预后。有诸多生物学指标显示对于缺血性心脏病共病抑郁患者抗抑郁治疗可让患者多重获益，如减少血小板活性，改善心率变异性[1]。有研究应用舍曲林或帕罗西汀及MIND-IT评价米氮平对心梗后抑郁的作用，但未发现阳性结果；SADHART研究也是随机双盲安慰剂对照的研究，侧重于观察抗抑郁治疗的有效性和安全性，该研究提示抗抑郁治疗能改善心脏预后，但尚需继续研究。

5.3 精确地评价”双心”疾病 关于抑郁筛查的方式和影响的程度应是未来探讨的重点[8]。急性冠脉综合征、心衰、心律失常住院患者并诊断抑郁症、焦虑的患者用相关心理健康生活质量评分，认为联合治疗可以改善HRQoL值、心理症状和心脏病预后。但仍缺乏统一的细化指标，有待于研究出筛查、评价的金标准。

5.4 健康的生活方式 Kivimäki等[9]研究了生活方式的改变能够缓解工作压力对冠心病所造成的损害,将7个队列研究102 128例分成3组：健康组(无危险因素)、不健康组(2～4个危险因素)、中间组(1个危险因素)，吸烟、不运动、酗酒、肥胖4种不良生活方式的危险因素，平均随访7.3年,认为，冠心病的危险最高是在工作压力、不健康的生活方式人群中,工作压力、不健康的生活方式占该疾病的一半比例。

目前许多难治性高血压患者,在排除了继发性高血压后,用4～5种高血压的药物仍然不能控制血压。实际上紧张、烦恼促进了血压增高，而药物治疗的同时，改变生活习惯,矫正A型行为,进行心理行为的干预,提高患者的治疗依从性，往往能够很好地控制血压。

6 对“双心”的发展研究方向

主要集中在如下3个方面[2]：(1)抗抑郁药对冠心病抑郁合并症者病死率、心脏事件干预的临床试验；(2)心理学干预手段的效果研究；(3)心脏综合康复计划对冠心病合并抑郁者预后包括生存质量的影响。

7 小 结

心理因素和躯体疾病互为影响，精神错乱的生理机理近年来不断被人们所重视，并归于前沿的调查技术(免疫组化、功能成像、基因等)[10]。在身心医学领域中，冠心病频繁伴有心理障碍，特别是情绪异常。实际上冠心病与情绪异常有双向的作用联系。两种疾病很强的共现且相互影响预后的恶化。我们强调心肌梗死后抑郁症诊断的重要问题。因为其心理问题是严重被低估的。而且多种心理、生物学的、遗传学的参数支持这个假设。这种观察需要多种学科研究方法。有必要正确地诊断、治疗这个频发心脏病和抑郁症共存病态的情况。

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石卫晨，shwch.2006@aliyun.com

R541.4

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.03.029

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150507.1716.009.html

2015-01-19)