经皮肾镜取石术并发症的处理探讨

汪自力，张汉超，张朝德

(成都大学附属医院，四川 成都610081)

经皮肾镜取石术并发症的处理探讨

汪自力，张汉超，张朝德

(成都大学附属医院，四川 成都610081)

经皮肾镜取石术于1976年首次获得成功的报道,此后逐渐应用于临床。在多年的应用中，大家发现该方法存在出血、损伤、感染、丢失肾皮通道、尿外渗、液体吸收等问题，并就如何避免和解决这些问题进行了广泛研究。本文对学界近几年内在以上几个方面的研究进展进行综述。

经皮肾镜取石术；出血；损伤；感染；并发症

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，尤其是在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术治疗方式。

经皮肾手术的历史起源于20世纪40年代。1941年Rupel和Brown通过开放手术建立的肾造瘘通道取出术后残留的结石。1948年，Trattner在开放手术中使用内腔镜对肾盂进行了检查。1955年Goodwin等首次报道经皮引流治愈1例巨大肾积水患者，从而提出经皮肾造瘘(percutaneous nephrostomy，PCN)的非开放手术方法。直到1976年，Fernstrom和Johannsonc首次报道4例采用经皮肾穿刺建立通道后用内腔镜取石成功。1984年，北京、广州、南京等地，在国内率先开展经皮肾镜取石术技术。

经皮肾技术日益得到重视并获得不断发展，20世纪80年代中期以来，随着光学、电子工程技术的发展，放射介入、CT、MRI等诊疗技术的广泛应用，以及腔内设备不断改进，如超声、液电碎石、气压弹道碎石、激光碎石等，经皮肾镜取石术在手术技术、手术方法等方面都有了飞跃性的发展。通过大量临床经验的积累及临床技术的改进，经皮肾镜取石术的成功率显著提高，治疗范围逐步扩大，因此临床医生及研究者进一步专注到研究经皮肾镜取石术并发症的发生和处理，降低手术并发症的发生，更好地服务于临床，服务于广大患者。现对PCNL并发症的发生和处理综述如下。

1 出 血

出血是PCNL最常见的并发症之一。Desai等[1]报道116例经皮肾镜取石术患者，术后平均血红蛋白降低19 g/L。急性的失血常常由于损伤了肾实质内的血管或损伤了肾盂肾盏旁的动静脉分支。肾脏的静脉损伤比较常见，可以用保守方法控制；动脉出血在经皮肾手术中相对少见，在术中动脉出血表现为从穿刺针或管鞘内出现脉动式出血，颜色鲜红，并且不能用保守方法止血。最难控制的出血是动静脉瘘和假性动脉瘤，是穿刺后迟发性出血常见的产生原因[2]。动脉瘤出血的产生是由于在最初操作或穿刺通道扩张中损伤了部分血管壁，血管壁的损伤部分逐渐变得薄弱，最后破裂，血液流入集合系统，其表现为间断性的严重出血和好转交替，在几小时或几天内反复发生。动静脉瘘经常是由于损伤近端的动脉和静脉造成，导致血液从高压的动脉直接流回低压的脉侧，其导致的出血可能立即或迟发，但相比于动脉瘤出血，其出血为持续性。

在穿刺通道扩张时发生出血多为肾实质内的小动脉出血，常可通过操作鞘压迫控制；如术中出血严重，应停止手术，用气囊导管压迫控制，择期再行手术；术后发生轻微出血或血尿，多是输尿管支架管的刺激或手术损伤黏膜所致，适当抗炎、止血处理可缓解；术后发现造瘘管尿血颜色加深或动脉性出血，可夹闭肾造瘘管使得肾盂肾盏内充满血凝块来产生足够的压力使静脉出血停止；如术后较大量出血不能得到控制，血红蛋白进行性下降者，应考虑假性动脉瘤或动静脉瘘发生的迟发性出血，可行肾血管造影检查，如果出血点被确定，行选择性肾动脉栓塞术通常可以控制出血；如出血较多，应注意凝血功能异常或因出血后过多使用止血药物，消耗凝血因子，需要时应及时输入红细胞或凝血因子，此类患者约占0.4%～24%，其发生与结石大小、鞘大小、通道数目和手术时间相关[3-4,1]。若出血量大难以控制，应及时行开放手术，以便探查止血，在这种情况下成功率较低，常常最后需要行患肾切除术。

2 损 伤

2.1 肾集合系统的损伤 主要包括肾盂和输尿管损伤。穿孔的最常见的病因是暴力使用扩张器或在碎石时造成的损伤。通道扩张造成的肾盂穿孔可能由最初的导丝或穿刺针直接穿透内侧肾盂壁引起，扩张管沿着位置错误的导丝进行扩张，会造成比较大的损伤。使用机械装置的碎石术例如硬质的超声探头或气压弹道探头，以及器械操作幅度过大也会引起肾盂穿孔。肾盂穿孔尤其是朝向肾盂内侧壁碎石时容易发生。如果穿孔已经发生，若漏口较小且操作时间相对较短，则可将管鞘穿过穿孔的部位来尽量减少漏出，同时迅速完成手术，而在多数情况下，穿孔较大，发生出血、水吸收，操作应该停止，并且放置支架，同时需要留置肾造瘘管，做到充分引流，通常可以解决问题。当需要进行第2次穿刺操作、拔除肾造瘘管或输尿管支架时需要进行顺行的肾瘘管造影来明确造影剂的外溢是否已经停止。一般情况下单纯的输尿管损伤很少见，主要发生在处理输尿管上段结石的过程中，损伤严重时可能导致远期肾盂输尿管连接部和输尿管的狭窄或封闭，若术中发现了肾盂输尿管连接部有损伤，应放置较大内径或2根双J管8～10周，拔管后定期复查利尿肾图，必要时术后3～6个月行腔内切开或气囊扩张。

2.2 邻近脏器的损伤

2.2.1 胸腔的损伤 肺和胸膜损伤总体发生率为2.3% ～3.1%，肺部的并发症可能在建立经皮肾造瘘通道时发生。肺和胸膜的损伤随着穿刺点升高而增加：肋下穿刺的危险最低，而经10肋和11肋的肋间穿刺危险性最高，气胸或胸腔积液的风险为4%～12%[5]。在穿刺肾中、上盏时，应在呼气末闭气进针，以减少胸膜损伤的机会。术中对胸腔的透视，需要应用于每例患者，以评估胸腔积液量。透视的独特作用在于观察肋膈角是否尖锐。如果发现有少许积液，在麻醉状态下会相对容易地将其引流。如果引流液较多或包含血液成分，对于卧位并麻醉的患者也可以方便地置入胸管进行引流。术后复查胸部X线片检查对所有肋间穿刺的患者是必要的，以除外气胸和胸腔积液。如果临床上发现以上并发症，必须置入胸管，同时进行负压吸引，24 h后可以拔除胸管。

2.2.2 肠道损伤 在经皮肾穿刺过程中损伤结肠的发生率较低，约为0.2%～0.8%[6]。肾后位的结肠更多发生在瘦小的女性患者中。对于马蹄肾及其他肾解剖位置异常的患者以及既往有空回肠手术史者，其穿刺过程中结肠穿孔的概率会大大增加。并且对于肾造瘘过于靠近外侧的患者，其结肠肥大的、极瘦的和既往有肾手术或后腹膜手术史的患者，需要进行CT检查评估。术前常规CT检查可以用于指导穿刺。结肠穿孔有可能没有症状，仅仅在术后的肾造瘘管造影中发现，其特征是有造影剂进入结肠。若结肠损伤已经发生且发生在腹膜后，可以保守治疗，置入“双J”管以确保尿液引流通畅，同时肾造瘘管向外拔出安置于结肠腔内，以便将肠道系统和泌尿系统分流。这样可以有效地加快愈合过程，防止瘘的形成。术后应用广谱抗生素，3～5 d后行结肠造影检查，如结肠壁瘘口已愈合，可将造瘘管拔出移至结肠外，2～3 d后拔除造瘘管；只有在出现腹膜内结肠穿孔或出现腹膜炎或败血症之后，考虑开放手术进行修补。右肾内侧的十二指肠发生损伤穿孔的可能性更低，但如果右侧经皮穿刺时穿刺过深可能造成其损伤。一旦发生十二指肠的损伤，可以通过放置输尿管支架、肾造瘘管和胃肠减压术充分引流，手术后2周进行影像学检查进一步明确瘘口的愈合情况。肠道损伤重在预防和及时发现，并做出符合外科原则的处理[7]。

2.2.3 脾和肝的损伤 脾的损伤很少见，尤其是在脾大小正常时损伤的可能性更小，即使是在肋上穿刺发生脾损伤的情况也很少见。当脾增大时，脾损伤的可能性会增加，建议应用超声或CT引导下进行经皮穿刺。如果在经皮穿刺过程中损伤脾，发生穿透或裂伤会造成显著的出血，需要进行外科手术探查，甚至需要行脾切除术[8-10]。经皮肾手术发生肝损伤较脾损伤更少见。对于肝大的病例，同样建议应用超声或CT引导下进行经皮穿刺，以尽量避免并发症的发生。如果在经皮穿刺过程中发生了肝的损伤，通常采用保守治疗，很少采用探查手术。

3 感 染

感染也是经皮肾镜手术最常见的并发症之一，也是可能导致最为严重后果的并发症之一。术后发热最高可占到手术患者的30%～40%，是术后极常见的并发症[11,1]。大多数患者术后白细胞增高并不预示感染的发生或存在，单纯的发热不会延长患者住院时间[12，11]。术前尿液培养阳性、肾功能不全、手术时间过长或灌注液用量过多以及集合系统内压力过高均是发生高热和感染的高危因素。败血症的发生率约为0.97～4.7%[12]。避免感染和败血症发生要求所有经皮肾手术的病例均在术前进行尿培养，以便采用恰当的抗生素使尿液无菌，特别是对于鹿角形结石和存在尿路感染的患者更是需要根据药敏试验选用抗生素，术前预防性使用抗生素，术中注意灌注液流出通畅。经皮肾镜取石手术高热的发生率为0.8%～4.7%，感染性休克的发生率为0.25%。一旦在术中或术后有发生感染的证据甚至是败血症或感染性休克，危及患者生命，应当及时处理，积极抢救[12]。术中患者发生寒战还应注意麻醉药物吸收反应和术中保暖，特别是在天气寒冷期间，注意灌注液加温及手术间的保暖，防止低体温发生，Al-Shammari等[13]报道，手术操作时间小于150 min可以有效地预防低体温发生。

4 丢失皮肾通道

术中发生肾通道丢失最好的预防方法是留置1根安全导丝于通道鞘内，如发生通道鞘滑出，特别是在开展手术初期容易发生，可先试着镜下寻找通道，不能找到时最好重新造瘘或输尿管内留置支架管5～7 d后再做二期手术。

5 尿外渗

多为尿液经穿刺扩张的皮质通道渗出至肾周，也可因为术中通道鞘滑出，冲洗液直接进入肾周。少量尿液外渗一般不用处理，可自行吸收。尿液大量外渗时需做肾周引流，术后输尿管内常规留置双J管，可明显减少尿液外渗发生，同时还应预防肾周脓肿的发生。

6 液体的吸收

在经皮肾手术中同样可能发生像经尿道前列腺电切术的“TUR综合征”，发生静脉损伤或肾盂穿孔、手术时间过长或灌注压过高时，持续的高压灌注可以造成静脉系统对灌注液的大量吸收，使用生理盐水作为灌注液，可以减少稀释性低钠血症的发生。一旦发生时，应立即停止手术，急查电解质，予以高渗盐水、利尿、吸氧等积极治疗措施可以缓解。

7 其 他

7.1 肠梗阻 腹膜后广泛的尿、血和冲洗液积聚可引起麻痹性肠梗阻。肠梗阻多在24～48 h内缓解。

7.2 结石残留 由于结石的位置和穿刺点的位置关系，有些结石可能需要另外建立皮肾通道取石，如果残余结石不多，可以考虑配合体外冲击波碎石治疗。

7.3 肾功能不全 取石时间过长应注意出血情况及血压变化，孤立肾取石需要更加重视。

8 结 语

尽管经皮肾镜取石术手术的成功率很高，但是仍然存在相关的并发症[14-16]。为确保手术成功，避免并发症的发生，泌尿外科医生应当术前制定详细的治疗方案。因此，泌尿外科医生在进行经皮肾镜取石术的工作中，应当熟练地掌握手术技能，积累经验，选择合适的患者，准确定位，运用恰当的手术方式。

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汪自力，ziliwang01@sina.com

R692.4

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.03.004

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150415.1036.003.html

2014-07-16)