传统经支气管针吸活检术对肺癌的诊断价值

张 晶，池 芳，鄢秀华，黄 诚

(福建省肿瘤医院胸部肿瘤内科，福建 福州 350014)

传统经支气管针吸活检术对肺癌的诊断价值

张 晶，池 芳，鄢秀华，黄 诚

(福建省肿瘤医院胸部肿瘤内科，福建 福州 350014)

目的：评价传统的经支气管针吸活检术(C-TBNA)在肺癌中的诊断价值及安全性。方法：于2013年3月至2014年6月，对29例临床诊断肺癌或胸部CT检查显示纵隔/肺门淋巴结肿大或胸内气管或支气管旁肿物患者进行C-TBNA，取标本涂片送病理。结果：29例患者中，25例为临床诊断肺癌者结果判定为阳性23例，阴性2例。25例中，1例经随访诊断为结节病(TBNA结果为涂片见淋巴细胞，结果判定为阴性)；1例经随访诊断为结核(TBNA结果为涂片见核异质细胞，结果判定为阴性)；1例肠癌术后患者肺部及纵隔占位，不能确定是原发或转移(TBNA结果为涂片见淋巴细胞，右B1刷片为癌疑，结果判定为阴性)；1例食管鳞癌术后右肺及纵隔占位(TBNA结果为涂片疑鳞癌，结果判定为阳性)。本次研究结果，敏感性为82.76%(24/29)，特异性为100.00%(2/2)，准确性89.66%(26/29)。29例TBNA均穿刺成功。操作过程安全，无并发症发生。结论：C-TBNA是诊断肺癌安全、有效的方法。

经支气管针吸活检术；肺癌；淋巴结；诊断

经支气管针吸活检术(transbronchial needle aspiration，TBNA)为美国霍普金斯大学医学院华裔专家Kopen Wang教授率先开展，近年该技术传至中国。随着操作方法的不断改善和穿刺针的不断改进，许多临床医生逐步认识到TBNA在医疗活动中的重要性, 已广泛应用于各种良性、恶性肺及纵隔疾病的诊断，极大地提高了气管镜的诊断率和应用范畴，且可确定肺癌患者纵隔肿大淋巴结的性质，使气管镜的检查直接参与肺癌的临床分期。现在TBNA不但用于诊断纵隔及肺实质内的病灶，并且作为一种微创方法成为肺癌分期诊断的首选病理分期方法，同时也是最简单、安全、有效的办法。目前，国内已有多家医院开展了超声支气管镜引导下的经支气管镜针吸活检术(EBUS-TBNA)。有了超声的引导，能够更直观、更明确病灶的部位及与周围血管的关系，提高了穿刺的准确性及安全性，但超声设备昂贵，探头面积大，对气道刺激性强，有些医院须在全麻下进行，在许多基层医院并不适合。因此，传统的根据CT定位判断病灶部位，在支气管镜下进行经支气管针吸活检的C-TBNA技术仍然占有重要的地位，特别在晚期肺癌的诊断，能够取代纵隔镜检查。本院自2013年3月开始开展此项技术，至2014年6月完成29例病例的检查，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者29例，其中：男22例，女7例；年龄31～77岁，平均56.9岁；门诊患者4例，住院患者25例；均为常规支气管镜、胸腔积液细胞学、经皮肺穿刺等检查以及其他转移灶穿刺不能获取组织或细胞学检查的病例；均为纵隔/肺门肿物，肿物≥2 cm；均为常规情况下须在全麻下行纵隔镜或开胸手术、胸腔镜手术方能活检明确病理的病例。患者同意进行C-TBNA检查，无相关禁忌证。

1.2 器械及操作 采用纤维支气管镜OlympusBF-P40及P60型进行检查。细胞学检查穿刺针(王氏穿刺针)型号为21G:MW-121，产地CONMED Corporation。术前4 h禁食水，操作前肌注地西泮10 mg 及阿托品0.5 mg，2%利多卡因喷喉及环甲膜下气管内注射。先行支气管镜检查，然后根据术前CT阅片，判断病灶在支气管内的位置，用21G王氏针进行穿刺抽吸，推荐目标病灶进行3次穿刺。穿刺取得的组织直接涂片后置于细胞固定液中送病理科检查。

1.3 TBNA结果判断 TBNA涂片中见到明确的恶性肿瘤细胞，即使不能区分类型或分化程度，判断为阳性；涂片中见到高度可疑的恶性肿瘤细胞，如果患者临床表现高度怀疑肺癌，或其他组织学或细胞学检查证明为肺癌，则也判为阳性，否则判为阴性。涂片中如果可见多个淋巴细胞团，则认为TBNA穿刺到淋巴结。无论是穿刺到淋巴结或穿刺到肿物，均认为穿刺成功。如果为大量红细胞或有核细胞很少，则认为TBNA穿刺失败。

1.4 统计分析 C-TBNA的诊断结果通过开胸手术、纵隔镜、胸腔镜等其他病理学检查或临床随访验证，根据患者相应的检查结果进行治疗。根据标准定义计算敏感性、特异性、准确性。

2 结 果

2.1 临床诊断结果 29例患者中，25例为临床诊断肺癌(TBNA涂片结果：腺癌7例，鳞癌4例，低分化癌2例，小细胞癌3例，癌疑小细胞癌2例，癌疑5例，涂片阴性2例；判定为阳性23例，阴性2例)；1例经随访诊断为结节病(TBNA结果为涂片见淋巴细胞，判定为阴性)；1例经随访诊断为结核(TBNA结果为涂片见核异质细胞，判定为阴性)；1例肠癌术后肺部及纵隔占位，不能确定原发或转移(TBNA结果为涂片见淋巴细胞，右B1刷片为癌疑，判定为阴性)；1例食管鳞癌术后右肺及纵隔占位(TBNA结果为涂片疑鳞癌，判定为阳性)。29例TBNA均穿刺成功。穿刺针数1～4针。

2.2 结果分析 全部29例病例中，24例患者通过C-TBNA明确诊断，真阴性2例，假阴性3例，敏感性为82.76%(24/29)，特异性为100.00%(2/2)，准确性89.66%(26/29)。

2.3 并发症观察 患者均能很好耐受操作，仅1例上腔静脉压迫征患者因憋气仅穿刺1针，不能充分进行检查。常见的并发症为轻度疼痛、穿刺点少许出血、咳嗽、一过性低氧血症等，均为自限性，未予特殊处理。未发现气胸、纵隔气肿、纵隔大血管出血等严重并发症。

3 讨 论

晚期肺癌的病理学诊断主要通过痰找瘤细胞、气管镜检查活检或刷片、胸腔积液细胞学检查、胸膜活检、经皮肺穿刺或转移灶部位的穿刺等多种途径获取组织标本。但有些病灶仅位于纵隔或气管旁，无法通过上述方法取得病理诊断，须经纵隔镜、胸腔镜或开胸手术证实。纵隔镜、胸腔镜或开胸手术对于晚期肺癌患者来说，存在创伤大、费用高、恢复时间长等问题，有些晚期患者甚至不能耐受全麻或者接受手术。传统TBNA的应用范围与纵隔镜检查相似,在进行纵隔淋巴结的穿刺活检时,术前根据胸部CT扫描,判定相对的解剖部位,进行盲穿,其成功率与操作者的经验水平密切相关[1]。现在TBNA，尤其在超声引导下的TBNA(EBUS-TBNA)，不但用于诊断纵隔及肺实质内的病灶，并且已作为一种微创方法成为肺癌分期诊断的首选病理分期方法。有研究结果[2-4]显示，在纵隔淋巴结检查范围上与纵隔镜检查术相似,同时也具有很高的敏感性(89%～99%)和特异性(100%),可以取代纵隔镜检查。因此，TBNA技术对于晚期肺癌肺门纵隔淋巴结转移，或胸内气管支气管肿物的诊断是非常重要的方法。Küpeli报告[5]，传统的TBNA技术在纵隔肺门肿物的诊断敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确性分别为79.4%、100%、100%、73%和81.5%。国内有学者[6]报告传统(C-TBNA)与径向气道内超声探头引导经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)诊断纵隔肺门淋巴结的比较，总阳性率C-TBNA为36.4%(12/33)，EBUS-TBNA为71.9%(23/32)，P=0.004，有显著性差异。在隆突下淋巴结，C-TBNA阳性率为72.7% (8/11)，EBUS-TBNA组为76.9%(10/13)，但2者差异没有统计学意义(P=0.813)；而在非隆突下淋巴结组中，C-TBNA阳性率为33.3%(4/14)，EBUS-TBNA组为76.5%(13/17)，P=0.007。Tooza等[7]报道传统TBNA在纵隔淋巴结定性诊断中的敏感性在15%～89%，范围很大。从上述几项研究报告可以看出，EBUS-TBNA有了超声的引导，准确性更稳定，而C-TBNA技术穿刺成功与否与CT定位后判断气管内的相对的解剖位置关系很大，这与操作者的经验水平关系很大。

本组29例均穿刺成功，主要穿刺淋巴结部位有隆突下淋巴结、气管旁淋巴结(4R,4L)，2例为气管旁肿物，3例为肺门淋巴结。笔者体会穿刺成功与术前准确定位、肿物≥2 cm有关。本组阴性的5例中，有4例肿物最小径<2 cm(可能原因认为该肿物为真阴性或穿刺位置处为阴性或没有准确定位)。在本组穿刺成功的病例中，有7例细胞学诊断为癌疑。对此结果考虑可能与穿刺组织量少有关，可以考虑改进细胞学处理办法，如处理成细胞块配合免疫组化检测或液基细胞学(liquid-based cytology，LBC)检查，可能可以提高诊断率。李香菊等[8]研究认为，常规制备传统涂片(conventional smears，CS)后制备LBC涂片，比较2种制片方法在TBNA细胞病理学诊断中的差异和优缺点，并将细胞病理学诊断与组织病理学相比较，TBNA标本中LBC诊断肺癌的敏感性和准确性分别为93.5%和95.3%，部分(18.5%,5/27)可疑癌病例应用液基细胞学法可得以确诊。

因此笔者认为，进行C-TBNA不仅应熟知纵隔解剖全面知识，熟练掌握纤支镜检查技术，还应术前常规阅胸部X线片及CT片，明确病变部位及气管旁较大淋巴结的方位；操作时尽量垂直方向刺入病灶区，要注意避开支气管和软骨环，并要保证穿刺针进入病灶内的深度，以纤支镜活检通道做支撑，在抽吸前必须固定好位置，维持好抽吸负压，可向不同方向往复抽吸3～4次，能提高阳性率。而且，在细胞学涂片制备上，可以采取多种方法，如液基细胞、细胞块等技术，提高诊断的正确性。

综上所述，C-TBNA是诊断肺癌安全、有效的方法，对不能耐受全麻或手术的患者是有效的可替代的诊断方法。该方法穿刺成功的关键在于术前CT准确定位以及肿物直径≥2 cm。

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张晶，cfcy813@sina.com

R734.2

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.03.012

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150415.1036.005.html

2014-07-09)