血栓弹力图的应用进展

黄 鹤，马 莉

(昆明医科大学第一附属医院麻醉科，云南 昆明 650032)

·综 述·

血栓弹力图的应用进展

黄 鹤，马 莉

(昆明医科大学第一附属医院麻醉科，云南 昆明 650032)

血栓弹力图作为一种血液流变学检查，目前被广泛应用于临床进行凝血功能的监测，从最初用于肝移植术、体外循环术中监测，逐渐发展到多学科领域，对改善凝血功能障碍发挥着重要作用。笔者对血栓弹力图近几年的应用进展进行综述。

血栓弹力图；凝血；抗凝

早在1945年德国博士Harlert就发明了血栓弹力图(thrombelastography，TEG)，在发明早期它仅用于进行实验研究，直到20世纪80年代中末期，人们才将其推广到临床使用[1]。血栓弹力图是一种血凝块形成动力学描记图，属于血液流变学检测的一种。

1 TEG设备组成及工作原理

主要由不锈钢烧杯、不锈钢自由悬针及与之相连接的传感器构成血栓弹力图仪。动态描记出血液凝固全过程的特殊图像即是由它来完成的。其烧杯预先调节温度在37 ℃，安置在以4°45′角、每周期持续10 s的速度来回转动的反应池上。在加入的血液开始凝固时，血液中纤维蛋白黏附产生阻力，随着纤维蛋白产生增加，血凝块的不断生成，阻力不断增大，通过传感器传至自由悬针描绘到图纸上，与对应的时间构成函数关系，便成了我们现在所看到的具有特殊图像的血栓弹力图。其影响因素主要有凝血因子、血小板及纤维蛋白。

2 TEG常用指标及其意义

2.1 R值 即凝血反应时间，表示从放入血液标本开始到第一个纤维蛋白形成所用的时间。正常参考范围：3～8 min。它反映的是凝血因子的作用，主要是内源性凝血系统的表达。R值缩短表示凝血因子活性高，血液呈现高凝状态；反之，表示凝血因子缺乏或活性较低，或使用了抗凝剂，血液呈现低凝状态。

2.2 K值 即血液凝固时间，表示血液样本中开始形成第一个纤维蛋白(即R值终点)起至血凝块达到一定的坚固程度(即振幅=20 mm时)所需的时间。正常参考范围：1～3 min。它反映纤维蛋白形成及相互交联使血凝块达到一定强度的速度。反映的是内、外源性凝血系统。K值越小，提示纤维蛋白原功能亢进，血液呈现高凝状态；反之，提示凝血酶不足或纤维蛋白原功能低下，血液呈现低凝状态。

2.3 Angle角 又称α角，即凝固角，表示纤维蛋白凝块形成及加固的速率，是K值与Ma值的斜率。正常参考范围：53°～72°。α角越大，提示血凝块生成越快，血液高凝；反之，提示血液低凝。K值及α角关系密切，均主要反映凝血因子和纤维蛋白及部分血小板功能及数量。在血液极低凝状态时，K值可能缺失，而α角可准确反映出低凝状态，评估纤维蛋白原水平。

2.4 Ma值 即最大振幅，表示血凝块形成的曲线的最宽距离，反映的是血凝块的坚硬度及稳定性。正常参考范围：50～70 mm。主要反映血小板的功能及数量。当Ma值减小时，提示血小板功能低下或数量减少，血液低凝；反之，提示血小板功能亢进或数量增多，血液高凝。

2.5 CI值 即凝血指数，是判断凝血和出血的综合指标，反映血液在各种条件下的凝血综合状态。正常参考范围：-3～+3。CI值过低提示血液低凝，存在纤溶亢进时提示为原发性纤溶；反之，提示血液高凝，存在纤溶亢进时提示为继发性纤溶。

2.6 LY30 表示血凝块达到最大振幅(即Ma值)的30 min后振幅较Ma值减少的百分比，反映血凝块的溶解。正常参考范围：0%～8%。反映纤维蛋白溶解的速度，过大提示纤溶亢进。

3 TEG的应用

3.1 TEG应用于肝损伤患者 肝脏是大多凝血因子灭活及抗凝物质合成的重工厂。然而肝硬变、肝癌等肝脏疾病使肝功能严重障碍时，便会出现凝血、抗凝、纤溶等过程失衡，产生严重而复杂的凝血功能紊乱，最终诱发DIC的发生、发展。肝损伤患者凝血功能的紊乱复杂多变，有的肝病患者可能会发生出血，而有的则出现血栓[2]。而TEG是一个由血凝块形成到稳固再到纤维蛋白溶解全过程动态监测的检查，它能够在体外较好地重现整个凝血过程，诠释是哪个环节的凝血功能出现问题，有研究证实了它的这一作用[3-4]，有研究使用TEG指导肝硬变患者三腔中心静脉置管，根据TEG结果给予补充相应成分血，可改善患者凝血功能，又可减少置管后并发症[5]。

3.2 TEG在体外循环心脏外科手术中的应用 在外科手术中，适当的预充液能较好地稳定血流动力学，同时减少异体血用量，较好地达到围术期血液保护目的，体外循环心脏外科手术更是如此。但目前我们所使用的围术期液体种类繁多，胶体液、晶体液各有利弊，而有的胶体液可使血小板功能降低，凝血功能障碍。应用TEG进行体外循环中不同预充液对血小板功能的影响研究，较早地对血小板功能、数量进行监测在临床工作中意义重大[6]。

3.3 TEG在产科中的应用 孕妇与普通人相比，血液黏滞度升高，血小板、凝血因子增多，而抗凝因子、纤维蛋白酶原、尿激酶生成减少，胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物的增多，使血液趋于高凝状态，妊娠末期更甚。而妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、子痫前期孕妇的病理变化更加重了凝血功能的障碍。当重度子痫前期的孕妇同时合并血小板减少时，母婴的生命安全岌岌可危。TEG能较普通凝血检查更早期、更敏感地反映孕妇凝血功能状态，对剖宫产产妇凝血功能的监测及评价，还能指导对产后出血安全有效地进行成分输血[7]。体外受精-胚胎移植前患者常需服用促排卵药物促性腺激素释放激素兴奋剂，而这种做法会使患者血液改变，呈现高凝状态，导致患者发生静脉血栓，而TEG敏感性、可靠性更优于传统的凝血4项的结果，能更全面预测受治疗者血栓形成风险[8]。

3.4 TEG在心脑血管疾病患者中的应用 心脑血管意外多发生于老年患者，而发生心脑血管梗死的患者多数伴有如高血压、糖尿病、高血脂、睡眠呼吸暂停综合征等缺氧和糖、脂代谢的紊乱，凝血因子增多、纤维蛋白原量的增多，红细胞增多，血液黏滞呈现高凝状态，提高了血栓发生率，可出现心脑血管意外。PCI术治疗及脑供血动脉支架置入术前后，患者需服用抗血小板药物，减少血栓再发率，然而有部分患者可出现抗血小板药物抵抗而再发血栓。较多相关研究显示[9-12]，根据阿司匹林主要通过抑制花生四烯酸(arachidonic acid，AA)而抑制血小板，氯吡格雷主要通过抑制二磷酸腺苷(adenosine di-phos-phate，ADP)而抑制血小板。TEG检测中可加入血小板兴奋剂AA及ADP，进而检测出阿司匹林抑制率及氯吡格雷抑制率，调整阿司匹林和氯吡格雷使用剂量，更好地预防血栓再发，降低病死率。

3.5 TEG在预防深静脉血栓中的应用 恶性肿瘤患者、手术创伤导致的组织损伤可释放大量的组织因子，相继启动外源性、内源性凝血系统，引发凝血瀑布链，术中低体温、乳酸增高、低氧血症等内环境紊乱，术后患者卧床休息、运动量少、禁食等加剧了凝血功能障碍，易发生深静脉血栓及肺栓塞等并发症。危及患者生命安全。有较多相关研究[13-14]，利用TEG监测不同抗凝药物在术中、术后的使用及使用剂量研究，并指导护理人员管理深静脉血栓高危患者，让患者适时地、尽早地下床活动，不能下床活动者行被动运动、合理的抗凝药物治疗，改善患者血液高凝状态，以有效预防深静脉血栓的发生。

3.6 TEG在慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)中的应用 研究发现在CKD发生早期已存在一定程度的促凝血因子水平升高，血小板功能异常，因此纠正凝血纤溶平衡紊乱对防治CKD患者的相关并发症有重要意义[15]。Adams等[16]研究发现CKD患者肾功能恶化程度与体内抗凝血因子减少的程度呈显著正相关，提示CKD患者体内凝血功能紊乱是促进病情发展、恶化的重要因素。血液透析是目前治疗CDK晚期肾衰竭患者的主要方法，而血液透析常用普通肝素作为抗凝剂维持体外循环，普通肝素用量的多少影响着血透患者凝血功能。维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者常存在营养不良，而这类患者大多维生素K摄入不足，依赖于维生素K生成的凝血因子减少，引起出血倾向。有研究显示，MHD患者的TEG中有42.9%的患者R值延长，CI负值增大，存在低凝状态，而41.4%的患者血小板聚集功能升高[17]。因此，TEG的R值反映的是凝血因子活性，当血透患者体内肝素残留过多时，凝血因子活性受抑制，R值可延长。R值对于判断肝素效果最敏感和特异，可用于监测CKD患者凝血状态，为及时处理凝血纤溶紊乱提供依据，减少患者出血及血栓风险。

3.7 TEG的其他临床应用 患者的低体温会对凝血功能造成影响，尤其术中低体温可造成患者失血量增多和异体输血量增加，而常规的凝血检测均是在恒温37 ℃下检出结果，较实际情况存在一定偏差，不能准确反映低温患者的凝血状况，TEG是一种可以在不同温度条件下检测凝血功能的监测系统，可准确、实时地反映出患者实际体温下的凝血功能状态[18]。白血病患者可出现血小板减少及释放大量纤溶酶原激活物，使患者凝血功能紊乱，存在出血倾向，或是纤溶亢进。而TEG能够实时反映患者凝血状态，对低凝状态患者以血液制品替代防治出血，对纤溶亢进患者及时予抗纤溶药物治疗。可作为白血病患者病情进展、疗效观察及预后判断的重要参考指标[19]。TEG还可用于重症感染患者在感染性休克早期积极纠正凝血障碍，及时阻断凝血瀑布链，预防DIC的发生[20]。由于TEG可加入不同试剂(如：肝素酶、高岭土、抗凝剂枸橼酸盐等)，可辅助分析患者病情变化病因，指导临床用药[21]。TEG还可用于评价某些药物如非甾体抗炎药、蝮蛇毒血小板抑制因子等的使用，以及围术期血液保护实施效果(如：大手术中不同液体血液稀释，自体血回输，异体血输注，不同麻醉方法)，为术中或创伤性失血性休克患者成分血输注提供依据。

4 TEG的优缺点

TEG是通过全血样本即可检验，无需特殊处理血样的一种方便、快捷、准确、床旁即可操作检测的血液流变学检测方法。逐渐被广大临床工作者所青睐，它能够在体外完整地模拟血液样本在体内从纤维蛋白形成，至纤维蛋白相互交叉连接形成稳定血凝块，再到纤维蛋白溶解的全过程。它能快速反映出被检血样的凝血状况，指导药物使用及成分输血疗效的观察。较常规凝血检查能更灵敏、更快速反映凝血异常。TEG在抗血小板功能的抑制情况及预测抗血小板药物治疗下的缺血事件能力不亚于金标准比浊法，甚至更优于比浊法[22]。它具有试剂统一、操作标准化、易于推广的优点。TEG优点较多，但也存在局限性，对于FⅦ因子缺乏所致的凝血障碍其特异性、敏感性较差。要求血栓弹力图仪放置在平稳、固定的台面上，避免任何因素的大小震动，影响描记图像。TEG整个检测过程需耗时30 min，仍不能够快速检测出结果，可能延误临床急危重病人的救治。目前TEG正常参考范围是由国外试剂厂家提供，有研究发现[23]，如依据厂家提供的参考范围进行TEG测定，约8.5%的健康人群被诊断为凝血异常。因此，有必要开展本地健康人群的TEG检测研究，建立符合本地区人群的TEG正常参考范围。TEG检测价格较贵，无法普及用作常规入院筛查及随访，或用于健康体检，大多数患者难以承受。

综上所述，TEG是一种灵敏、快捷的血液流变学检查，应用前景较广，有待多学科进行更深入的研究，不断完善TEG，更好地发挥它的效用。

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马莉，supermali123@sina.com

R614

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http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150318.1603.015.html

2014-10-08)