经胸三角肌入路及劈三角肌微创入路治疗肱骨近端骨折效果比较*

王岩松，王晓东，李宏斌

（南通市第三人民医院骨科，江苏226006）

经胸三角肌入路及劈三角肌微创入路治疗肱骨近端骨折效果比较*

王岩松，王晓东**，李宏斌

（南通市第三人民医院骨科，江苏226006）

目的：探讨经胸大肌三角肌入路及劈三角肌微创入路治疗肱骨近端骨折的临床效果。方法：使用PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折68例，根据Neer分型，两部分骨折41例，三部分骨折27例。非微创组41例行胸三角肌入路，微创组27例行劈三角肌微创入路。比较两组手术时间、失血量、术后住院时间、影像学肱骨颈干角、骨折愈合时间、Constant评分等。结果：（1）手术时间：微创组（85.3±45.7）分，非微创组（118.5±39.8）分，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；（2）失血量：微创组（95.2±43.7）mL，非微创组（157.8±88.6）mL，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；（3）住院时间：微创组（4.5±2.2）天，非微创组（7.4±3.8）天，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；（4）术后3个月Constant评分：微创组58.4±9.5，非微创组78.2±13.7，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；（5）非微创组出现肱骨头缺血性坏死2例。结论：肱骨近端骨折微创劈三角肌入路内固定手术在手术时间、失血量、术后住院时间、早期功能恢复等方面优于传统手术。

肱骨近端骨折；PHILOS钢板；骨折固定术；微创

肱骨近端骨折属肩关节周围骨折，临床上约占所有骨折的5%，在所有的肱骨骨折中占到将近一半[1]。大部分肱骨近端骨折有轻度移位或无移位，可通过非手术治疗获得满意疗效。对于肱骨近端骨折移位＞1cm，或成角＞45°者则常需手术复位[2]。传统手术是经胸大肌三角肌间隙入路[3]，随着微创接骨板技术的发展，通过劈三角肌微创入路治疗肱骨近端骨折也是一种良好的选择[4]。为探讨治疗肱骨近端骨折安全可行的手术入路，回顾分析我院2007年1月—2013年1月使用PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折的患者68例，分别采用经胸三角肌入路及劈三角肌微创入路进行手术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 肱骨近端骨折68例,其中男19例，女49例，年龄39～84岁，平均62岁。根据Neer分型，两部分骨折41例，三部分骨折27例。非微创组41例行胸三角肌入路，微创组27例行劈三角肌微创入路，临床相关资料见表1，随访时间微创组33.6±8.4月；非微创组32.1±7.8月，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 微创组与非微创组基本资料比较（例，%）

1.2 手术方法 选用臂丛或全身麻醉,取仰卧位，患肩向外移出手术床外便于牵引复位及透视。（1）微创组：在肩峰下方一横指处横行切开皮肤4～5cm，纵形钝性分离三角肌，显露肱骨头及大结节。沿肱骨近端骨膜外潜行向远端钝性分离至骨折平面5～8cm形成骨膜外隧道，于臂近端前外侧做3～5cm有限切口，钝性分离直至肱骨。使此切口与骨膜外隧道相通，经三角肌外侧切口沿肱骨外侧表面插入适当长度的Philos钛板，克氏针将钢板临时固定于肱骨近端，C型臂X线机透视下牵引肱骨远端。运用克氏针Joystick技术先纠正骨折断旋转移位，后纠正重叠和

侧方移位。位置满意后于臂前外侧切口，先用皮质骨螺钉将接骨板固定于肱骨干,螺钉先留两丝不完全拧紧。待骨折位置满意后再拧紧最后两丝，最后上肱骨头固定螺钉，注意螺钉长度不应穿过关节面。冲洗止血，拔除临时固定克氏针，逐层缝合切口。（2）非微创组：三角肌与胸大肌间隙切口，弧形长8～10cm。逐层切开并注意保护头静脉，将其牵向内侧，钝性分开肌肉。骨膜下显露肱骨近端骨折，将肱二头肌长头肌腱牵开并保护，以持骨器提拉远端，复位骨折断端。以克氏针暂时固定，透视见骨折复位满意。选取合适Philos钛板，以锁定螺钉固定，再次透视骨折复位及内固定物位置均满意，活动患肢骨折端稳定。冲洗止血，逐层缝合切口。术后48小时即开始患侧肩关节的被动活动，2周后即鼓励患者主动活动患侧肩关节，4周后开始对抗性训练，包括屈、伸、外展肩关节，并逐渐加大活动范围。出院后定期门诊随访。

**[通信作者]王晓东，E-mail：stonewys@foxmail.com

1.3 评价指标 68例患者均获得随访超过24个月，每1、2、3、6个月、1年随访，复查肱骨近端X线正侧位片，评估肱骨头干角的变化及骨折愈合时间。使用Constant评分评估术后3个月、术后1年患者肩关节功能水平。查阅病历，获得手术相关资料，包括：手术时间、失血量、术后住院时间等；并评估患者术后并发症的发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理与分析。计量资料用s表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

微创组与非微创组治疗效果比较见表2，术后未发现骨折不愈合及内固定松动，非微创组出现肱骨头缺血性坏死2例。

表2 微创组与非微创组治疗效果比较（s）

表2 微创组与非微创组治疗效果比较（s）

观察指标 微创组（n=27）非微创组（n=41） P值手术时间（min） 85.3±45.7 118.5±39.8 0.008失血量（mL） 95.2±43.7 157.8±88.6 0.002术后住院时间（天） 4.5±2.2 7.4±3.8 0.029颈干角（度） 136.8±5.6 138.2±7.4 0.748骨折愈合时间（月） 3.8±1.2 4.1±1.4 0.165 Constant评分 术后3个月 58.4±9.5 47.2±11.7 0.011术后1年 81.8±12.5 78.2±13.7 0.697

3 讨 论

3.1 肱骨近端骨折的分型及治疗 肱骨近端骨折临床常用Neer分型[5]。Neer分型将肱骨近端分为肱骨头、大结节、小结节、肱骨干4个部分，以骨折后肱骨近端骨折块的数量进行分型。对于复位后较为稳定的骨折可予颈腕吊带固定。对于肱骨近端骨折移位＞1cm，或成角＞45°，保守治疗难以成功的二部分、三部分、四部分骨折均应采取手术治疗。对于四部分骨折，由于内侧小结节部分的骨折移位，单纯通过外侧劈三角肌微创入路无法完成满意的复位，故我们选择传统经胸大肌三角肌间隙入路。劈三角肌微创入路的适应证为Neer分型二部分、三部分骨折，本文排除了所有的四部分骨折。

3.2 经胸大肌三角肌间隙入路 对于老年患者严重骨质疏松，无法用内固定完成手术时，通过经胸大肌三角肌间隙这个入路，可轻易地更换成肩关节置换术。然而这个入路有2个不良之处：第一，通过肱骨近端外侧放置钢板，并由外向内打入螺钉会受到切口的影响，常常需要松解部分三角肌或者过分的牵拉三角肌，导致三角肌功能受损[6-7]。第二，肱骨头血液供应的主要血管是旋肱前动脉，肱骨头血管破坏，尤其是旋肱前动脉的外侧升支的破坏，可导致其所支配的肱骨头缺血坏死[8]。本文中2例患者出现肱骨头缺血性坏死，均发生于非微创组。在手术过程中尽量少的剥离周围软组织，并很好地保护旋肱前动脉，可有效降低肱骨头坏死的发生率[9]。

3.3 劈三角肌微创入路 近年来强调微创技术和无创技术，尽可能地保留骨折局部的血运，MIPO技术应运而生，并得到广泛的认可和应用[10]。劈三角肌微创入路可直接进入肱骨近端的外侧面，利于大结节的复位及内固定的放置。蔡俊峰等[11]研究表明：大结节顶点、肩峰上缘距腋神经距离分别为（3.44± 0.38）cm和（5.44±0.62）cm；肱骨大结节下2.90～4.32 cm是容易损伤腋神经的危险区域；PHILOS钢板的C、D、E孔是危险区域。术中沿肩峰下一横指作切口，沿前中份钝性分离三角肌，向下可触及横行条索状腋神经，沿骨膜表面剥离三角肌置板，可有效避免腋神经损伤。本组病例未出现腋神经损伤症状。微创入路中骨折断端的复位固定是难点，我们认为：微创组切口选择在外侧，在处理大结节骨折时可在较少

的软组织剥离情况下，可直视下对其复位和固定。在不切开骨膜的前提下进行间接牵引复位；对于骨折断端旋转的骨折，运用克氏针Joystick技术先纠正骨折断旋转移位，后纠正重叠和侧方移位。通过以上要点，本组患者均获得良好的复位和满意疗效。

3.4 两种手术入路疗效分析 传统的经胸大肌三角肌间沟入路，是为了避免腋神经损伤而选择，可直接显露肱骨上段前方及内侧骨折，对于合并肩关节脱位病例比较适用。但软组织损伤较大，易损伤旋肱前动脉升支，导致肱骨头缺血性坏死的发生[12]。而微创入路对软组织损伤很小，操作中注意勿损伤腋神经，显露方便，在手术时间、失血量、术后住院时间、早期功能恢复等方面明显优于传统手术。故我们推荐对于肱骨近端NeerⅡ型、Ⅲ型骨折，经肩外侧劈三角肌微创入路可以作为首选手术入路。

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江苏省临床医学科技专项（BL2013020）。

2015-06-01

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1006-2440（2015）04-0353-03