改良肩前下入路治疗肱骨近端骨折的解剖学研究*

韩 笑，朱云华，王晓东***

（1 南通大学医学院人体解剖学系，南通 226001；2 南通大学附属南通第三医院骨科）

肱骨近端骨折作为临床常见骨折类型，年龄特点突出，多发生于老年人，对个人及社会的影响越发明显[1-2]。受不同年龄段骨质特点及损伤程度的影响，有相当一部分患者需要手术治疗。采用钢板内固定的方式虽然有较好的疗效[3]，但随着患者对肩关节功能性活动恢复程度要求的不断提高，如何选取更好的手术入路以尽可能地减少因手术带来的二次损伤和并发症成为解剖学者和临床医师关注的焦点[4-5]。本研究结合临床提出的改良肩峰前下手术入路，利用标本观察了腋神经及其分支围绕三角肌切口周围的情况，以期为肱骨近端骨折的内固定处理提供更适合的基础解剖资料。

1 材料与方法

1.1 材料来源 选取8 具成人防腐标本双侧上肢，性别不限，由南通大学医学院人体解剖学系提供。

1.2 方法

1.2.1 模拟临床手术入路 常规翻开皮肤，去除浅筋膜，显露三角肌。触摸找寻肱骨结节间沟外侧沟，选定其顶点（肱骨大结节）作为标志。自大结节向下纵行切开三角肌，长3 cm 为第一切口。而后在第一切口下端下方1.5 cm 做第二切口，长2 cm。扩张观察两切口间三角肌内侧面的走行结构。

1.2.2 游离三角肌观察腋神经分布情况 沿锁骨外侧段、肩峰和肩胛冈以及肱骨三角肌粗隆切断三角肌附着点，在该肌后缘离断腋神经和伴行血管。置三角肌内侧面于上，观察腋神经主干走行及分支分布三角肌前束的情况。

1.2.3 数据测量 使用游标卡尺进行测量。（1）三角肌近侧附着端长度；（2）三角肌纵向长度；（3）切口下缘距三角肌前缘距离；（4）切口延长线三角肌附着点至三角肌前缘距离；（5）腋神经主干距切口距离；（6）腋神经向前束分支距离切口距离。计算所获数据为基础得到的三角肌面积，切口下缘至三角肌上端为基础向三角肌前缘得到的梯形面积，梯形面积占三角肌面积百分比，切口腋神经损伤三角肌损失面积占比。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件进行数据处理，数据以表示。

2 结果

2.1 切口标定 分离三角肌前部肌纤维暴露肱骨结节间沟大结节嵴，向外牵拉肌肉可以清晰看到肱骨近侧端，手指探入在切口下缘深面可以触及腋神经及伴行血管，切口长度足以满足复位钢板插入的需要（图1）。

2.2 三角肌内面结构显示 沿三角肌内侧面中部横行有腋神经及伴行血管，走行向肌肉前缘过程中逐渐上移，呈斜形走向。自后向前接近三角肌前束见有多条分支发出，其中切口附近有一较为恒定的分支向上走行，分布于切口前后，且在所有标本中无1例该分支被切断的现象（图2～3）。

图1 选取大结节顶点作为切口标定点（白色标记），沿大结节顶点向下做三角肌前束肌间切口（虚线所示）

图2 三角肌内侧面显示腋神经主干及伴行血管（箭头所示）

图3 切口附近腋神经分支（箭头所示）

2.3 切口相关数据 从结构上看，三角肌前中后三部分肌束分界较为清晰，前部肌束覆盖于肱骨大结节及结节嵴。离断肌肉翻转可见内侧面切口下缘距离腋神经主干较近，考虑到临床操作的需要，本研究测量了腋神经主干和分支距离切口的距离，并计算了分支损伤和腋神经主干损伤可能影响三角肌面积占三角肌总面积的比率，腋神经主干距切口下缘的距离为（5.5±2.0） mm，腋神经前上分支距切口边缘距离为（4.3±1.2） mm，切口前方梯形区域面积为（12.0±1.7） cm2，三角肌面积为（154.6±29.2） cm2，梯形面积与三角肌面积比为（7.8±0.6）%。

3 讨论

肱骨外科颈骨折属临床常见骨折，且随着人口老龄化趋势的日益明显，发病率逐年上升[6]。近年来临床开发的针对Neer 分型Ⅱ、Ⅲ型骨折的术式很多，目的都是为了更好地完成骨折复位，减少术中出血，尽可能地保护腋神经、肩关节囊以避免因手术带来的二次损伤和术后的关节僵硬等并发症。

微创钢板接骨技术的出现在很大程度上摆脱了传统术式的困扰，目前临床使用较多的是从三角肌前束和外侧束分界线钝性劈开入路，通常于肩峰下5～6 cm 处暴露腋神经及旋肱后血管，但为了保护腋神经而跨过血管神经束形成“桥洞”，作为插入固定钢板的通道。利用腋神经深面的通道结合PHILOS钢板进行骨折复位减少了神经血管的损伤[7]，但依然不能很好地暴露肩峰及其下的结节间沟，不仅定位钢板位置有难度，在牵拉肌纤维时也可能损伤腋神经。且因术野不够充分，骨折部位的准确复位也有较大难度。而问题的根本在于三角肌内面横行通过的腋神经，目前常用的手术入路操作区域必须跨过腋神经前支，操作不当就有可能造成腋神经损伤导致三角肌前部瘫痪[8]。M.J.GARDNER 等[9-10]提出，三角肌内侧面横行的腋神经主干距肩峰平均距离约63.3 mm，自肩峰向下切口≤50 mm 是安全的。周国新等[11]通过标本和临床试验的方式提出劈开三角肌前束和中束分界线的入路，新的术式和入路的出现给予了临床诊疗更多的选择和机会，提高了手术的成功率。然而研究[12]显示采用内固定的肱骨近端骨折失败率仍近20%，其原因可能与内侧支撑不良有关，考虑神经损伤问题不敢过分牵拉肌肉暴露视野导致钢板锁定不牢，加上骨质塌陷诱发骨折复位失败[13]。因此，本课题组提出改良肩前下入路，打开皮肤后不去分离三角肌前中束交界处，而是将切口前移，通过触摸结节间沟外侧缘，选定其顶点，也就是大结节作为肩峰参考点，在其下做围绕腋神经的纵行桥洞切口。手术切口前移，从三角肌前束肌纤维中劈开，直接暴露肱骨大结节嵴，以方便钢板的固定。豆国平[14]对肱骨周围结构进行解剖学测量发现，腋神经在锁骨肩峰端下约60 mm，向前行至大结节下方时，神经与大结节距离仅约45 mm。建议暴露手术区域时，首先应确定大结节顶点，切口控制在其下方约40 mm 的范围内，同时不应过分牵拉三角肌，避免对腋神经前支造成损伤。本研究从安全和可操作性两方面考虑，选择在大结节下方做30 mm 切口，标本上模拟显示腋神经主干距切口下缘约5 mm。虽然切口变短，但已能充分暴露手术视野，可操作性强。J.DAUWE 等[15]利用标本观察并测量了不同切口下插入钢板拉伸腋神经的适应性，亦提示这一部位入路是安全的。本研究在观察腋神经走行时也发现经三角肌前束和中束交界线后在切口附近有一上升分支较为恒定出现，不拘泥切口前后。经测量该分支距离切口边缘平均距离4.3 mm，与主干和切口下缘距离相仿，且所有标本均未发现有分支被切断，由此可见此入路不仅可有效暴露视野，也能安全保护神经。本研究还对该分支可能支配范围进行了统计，结果显示即使该分支被损伤，三角肌损失的面积也仅占总面积的7%，这样的结果对于临床是可以接受的，对肌束的功能行使影响也在承受范围之内。

综上所述，三角肌前束、肱骨大结节下作为肩前下手术入路可以很好地显露肱骨上端，尤其是结节间沟外侧缘，对骨折的复位和固定有帮助。该入路能较好地保护腋神经主干及其分支，切口范围小，可操作性高，符合临床的创伤小、入路安全、固定可靠、术后并发症少的预期，具有较好的应用价值。