锁定钢板掌侧内固定治疗桡骨远端骨折32例

李益军，金少波

（启东市第二人民医院骨科，江苏226241）

锁定钢板掌侧内固定治疗桡骨远端骨折32例

李益军，金少波

（启东市第二人民医院骨科，江苏226241）

目的：总结锁定钢板治疗桡骨远端骨折的方法及效果。方法：对桡骨远端骨折采用手术内固定，锁定钢板采用掌侧入路治疗桡骨远端骨折32例，在骨折愈合、腕关节功能恢复情况等进行分析和比较。结果：32例随访5～24个月，平均13个月，骨折愈合时间1～3个月，内固定失效1例，X线示骨折全部愈合。桡骨远端关节面掌倾角平均为9°，尺倾角为18°。桡骨茎突较尺骨茎突长1.3cm。按关节功能评分标准：优秀24例，良好5例，一般2例，差1例，优良率90.6%。结论：桡骨远端粉碎性骨折，累及桡骨远端关节面骨折者手术治疗更有利于功能的恢复。

桡骨远端骨折；锁定钢板内固定；骨质疏松症

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用桡骨远端骨折掌侧入路切开复位锁定钢板内固定术32例，男10例，女22例；年龄40～72岁。骨折类型：按照AO/ASIF分型标准：A3桡骨远端骨折、粉碎、嵌插2例，B1桡骨远端矢状面骨折2例，B2桡骨远端背侧缘骨折3例，B3桡骨远端掌侧缘骨折6例，C1关节内简单骨折11例，C2关节内简单骨折合并干骺端粉碎6例，C3粉碎性的关节内骨折2例。29例为闭合骨折，3例为开放骨折，发病至手术时间为1～3天，平均2天。

1.2 方法 患者平卧位，臂丛神经阻滞麻醉，常规消毒铺单。使用腕部掌侧切口,在前臂远端掌侧桡侧屈腕肌腱与桡动脉作6～9cm手术切口。并自两者间分离，将屈肌腱推向尺侧，提起或纵行切开旋前方肌，骨折累及桡骨远端关节面病例均切开腕关节囊,显露桡腕关节面。如关节面未破损，用细克氏针直接插入桡腕关节，作为复位及固定的标志，牵引及撬拨复位,细克氏针固定骨块。恢复腕关节面生理弧度、桡骨的长度以及掌倾角、尺偏角，放置长度适当的桡骨远端掌侧锁定钢板，距离桡腕关节面近侧合适距离。放置良好后，于滑动孔先打入合适长短螺钉，再行桡骨远端打入锁定螺钉，最后是骨干的固定，C臂机透视良好后，冲洗后逐层缝合切口。手术中、手术后24小时，最多48小时使用抗生素。术后麻醉恢复后即腕掌指功能锻炼，如果为粉碎性骨折或不稳定性骨折，适当固定2～3周，仍需要手指功能锻炼。

1.3 功能评价 腕关节功能评价标准：优秀，腕关节伸屈活动和健侧腕关节活动度一致；良好，腕关节伸屈活动只有健侧腕关节活动度的70%～90%；一般，腕关节伸屈活动度为健侧腕关节活动度的50%～60%。

2 结 果

所有患者均获随访，疗效满意，随访时间5～24个月，平均13个月。随访时常规摄腕部X线片，检查记录骨折愈合时间1～3月，平均2个月，双侧腕关节屈伸功能，见表1。X线示骨折全部愈合32例。桡骨远端关节面掌倾角平均为9°，尺倾角为18°。桡骨茎突较尺骨茎突长1.3cm，1例存在内固定松动，1例功能较差，随诊观察。

表1 手术后腕关节功能比较

根据腕关节功能评价标准，优秀24例，良好5例，一般2例，差1例，优良率90.6%。

3 讨 论

桡骨远端骨折好发于小孩和老年人，后者与老年人群骨质疏松情况密切相关。手法复位小夹板或石膏托外固定，一般来说是治疗桡骨远端骨折的首选。通过熟练的手法复位多可获得良好的复位效果，但在肿胀消退后，骨折远端易发生程度不一再移位，因此需要经常摄片复查。老年人骨质疏松后，骨小梁结构的稀疏导致骨脆性增加，少许的外力即可导致粉碎性骨折。同时伴有桡骨远端短缩、关节面的不平整及成角畸形，腕关节失去正常解剖位置，复位后桡骨远端难以复位。为追求骨折复位而行多次复位可能增加骨折的粉碎程度，加之骨质疏松，导致骨折的畸形愈合导致腕关节疼痛、活动受限。关节面不平整者约90%有创伤性关节炎，关节面移位一旦超过2mm，关节部分受力将发生改变，尺骨将受到大部分的应力。桡骨短缩会影响三角纤维软骨复合体，明显改变腕关节位置变化、力量的变化和运动轨迹的变化。以至于腕部创伤后骨关节炎，导致腕关节的功能预后差。美国骨科医师学会（American academy oforthopaedic surgeons，AAOS）建议对于容易移位的桡骨远端骨折，采用及时手术治疗更为有利。建议经复位后短缩＞3mm、背侧成角＞10°或关节面塌陷＞2mm的患者采用手术治疗[2]。桡骨远端骨折的预后取决于关节面的平整、足够的桡骨长度、合适的掌倾角、及稳定的下尺桡关节。腕关节结构完整性和稳定性的恢复，是桡骨远端骨折治疗的关键，并能早期功能锻炼。因此,对于桡骨远端粉碎性骨折,如累及桡骨远端关节面骨折,属于手术指征[3]。

桡骨远端钢板应该放于掌侧还是背侧意见不一，多数主张放于掌侧。相对于背侧，掌侧骨面较为平整，且有更多空间放置钢板，前侧有旋前方肌的保护。而桡骨背侧由于Lister结节的存在,使骨面与接骨板不能较好的接触，同时由于背侧软组织较少，常引起接骨板与肌腱的直接接触而引起肌腱粘连或断裂。桡骨远端掌侧锁定钢板，与掌侧骨面表面解剖基本一致，锁定的螺钉钢板的带螺纹的螺丝孔可以构成角稳定。通过锁定钢板固定角度的螺钉固定远端骨折端，骨折端较稳定固定在桡骨远端掌侧。对于桡骨远端骨折端、关节面的恢复，及掌倾角、尺偏角的恢复起到良好的支撑作用[4]。由于锁定钢板与骨的有限接触，降低了对骨膜血运的破坏[5]。Liporace等[6]实验表明，桡骨远端骨折掌侧锁定接骨板固定比背侧接骨板固定更加方便、更加牢靠。本组病例采用锁定钢板掌侧入路治疗桡骨远端骨折，均取得了满意的疗效。

为了提高手术的治疗效果，需要注意以下几个问题：（1）术前患肢制动，适当冰敷，能相当程度减少患腕肿胀，手术操作中注意桡动脉的保护。牵引复位时，适度牵引，适当使用小剥离子撬拨复位，否则会加重局部软组织挫伤渗血。（2）旋前方肌尽量不要切开，即使因为骨折断端位于旋前圆肌下面需要切开，也应该从偏桡侧切开以便缝合，减少创伤，尽可能恢复肌力。术中需多次进行C臂机透视，应做好术者和患者的射线防护。（3）早期患肢功能锻炼，术后即可进行手指功能锻炼，根据骨折类型及骨折固定牢固程度行腕关节功能锻炼，促进水肿的吸收，减少患肢的肿胀，促进功能恢复。

[1]于仲嘉.实用骨科手术学［M］.合肥：安徽科学技术出版社，1996：25-26.

[2]Lichtman DM，Bindra RR，Boyer MI，et al.American academy of orthopaedic surgeons clinical practice guideline on:the treatment of distal radius fractures［J］.J Bone Joint Surg Am，2011，93（8）：775-778.

[3]白建忠，俞思勤，陈舰，等.B、C型桡骨远端骨折的治疗［J］.临床骨科杂志，2003，6（2）：141-143.

[4]袁炜庆.掌侧入路锁定钢板内固定治疗桡骨远端骨折45例的疗效及并发症分析［J］.中国临床新医学，2011，4（7）：637-640.

[5]张长青，曾炳芳.四肢骨折锁定钢板内固定手术技术［M］.上海：上海科学技术出版社，2007.

[6]Liporace FA，Gupta S，Jeong GK，et al.A biomechanical comparison of a dorsal 3.5-mm T-plate and a volar fixedangle plate in a model of dorsally unstable distal radius fractures［J］.J Orthop Trauma，2005，19（3）：187-191.

R683.41

B桡骨远端骨折是常见的腕部骨折，占所有骨折15%～20%，其中25%属于关节内骨折[1]，是老年人尤其是绝经后女性经常发生的骨折。桡骨远端骨折,特别是累及关节面的，保守治疗容易导致骨折畸形愈合、腕部疼痛、活动受限等并发症。随着腕关节解剖学、生物力学、内固定器械的更新及手术技巧的提高，更多的学者建议对桡骨远端骨折采用手术内固定的积极治疗。我院2010年1月—2014年11月采用桡骨远端骨折掌侧入路切开复位锁定钢板内固定术32例，临床效果满意，报告如下。

2015-06-03

1006-2440（2015）04-0342-02