神经内科研究生门诊临床技能的培养方法探讨

施建生

（南通大学附属医院神经内科，江苏226001）

神经内科研究生门诊临床技能的培养方法探讨

施建生

（南通大学附属医院神经内科，江苏226001）

门诊教学是神经内科研究生临床教学的重要环节,由于神经系统疾病的复杂多变性,研究生门诊临床技能的培养成为教学中的一大课题。通过门诊临床教学的实践,分析神经内科门诊疾病的复杂性和特殊性,从而探讨神经内科研究生门诊临床技能的培养方法。

神经内科；研究生教学；门诊临床技能

门诊教学是神经内科研究生临床教学的重要组成部分，目前神经内科研究生教学中存在研究生过于注重病房实习，专注于病历书写，诊治常见的脑血管病、周围神经病等住院治疗疾病；一些常见病、少见病、癫痫、遗传病等疾病只有在门诊才较为普遍，但研究生很少到门诊见习；对门诊患者的诊治易被忽视，部分研究生在门诊只是替导师写处方、开辅助检查单，而不注重学习导师诊治思维的精髓。现就提高神经内科研究生门诊临床技能的培养做一探讨。

1 神经内科门诊的复杂性和特殊性

1.1 神经内科门诊的复杂性 神经病学专业性强,内容繁多，理论深奥，抽象和立体思维要求高，神经内科所涉及的疾病病情复杂、病种多样，相对与其他内科疾病而言，是内科中最为复杂的一门学科，认识并掌握神经科疾病对研究生来讲有一定的难度和较高的挑战[1]。神经内科门诊就诊患者约1/3为功能性病变，具有焦虑、忧郁、恐惧、躁狂、失眠等症状。这些患者多由精神科就诊后再到综合性医院神经内科门诊就诊，病程长、服用药物种类多、且依从性差、甚至认为自己久病成良医。神经内科70%的患者在门诊就诊，可涉及神经解剖学、神经影像学、精神病学、心理学、神经生理学等学科领域。与其他系统疾病相互交叉，许多神经系统疾病是由其他疾病引起的；神经系统疾病也可能以其他系统的症状作为主诉；心血管系统、呼吸系统、内分泌等系统的疾病均可出现神经系统症状。看似神经内科症状，实为其他学科病变，如：老年人突发恶心头痛，除脑血管病以外可能由耳鼻咽喉科、眼科及心血管病变引起；若不能及时正确诊断，容易延误治疗，甚至引起医患纠纷和医疗事故；老年人青光眼可引起突发性剧烈头痛呕吐，患者首先到神经内科门诊就诊，容易漏诊、误诊，必须提高研究生的鉴别诊断能力，若不及时发现和处理甚至可能引起失明等严重后果。

1.2 神经内科门诊特殊性 （1）患者的特殊性：①神经内科不乏疑难杂症，很多患者在当地已经治疗一段时间，病情无变化甚至恶化或反复就诊；②许多患者就诊于各家医院，对自己疾病的诊断和治疗、药物的适应证、不良反应都有所了解，有时会提出比较专业性的问题；③神经内科病种覆盖面广，有些是遗传性疾病，有些疾病虽能诊断但不能根治。患者情绪低落，期望值高，容易产生负面情绪，从而不能很好地配合治疗。因此，神经内科研究生需要具备熟练的沟通技巧和灵活的应变能力以及精湛的专业技术。（2）诊断的特殊性：神经系统疾病有定位诊断和定性诊断。详尽的病史采集和细致的体格检查对于神经系统疾病的诊断极为重要。若病史资料收集不完整，体格检查不细致，神经解剖知识掌握不够，就会遗漏重要的诊断依据，影响疾病的诊断，导致误诊[2]。

2 提高神经内科研究生门诊临床技能的方法

2.1 提高临床带教意识 神经内科门诊患者众多，病种繁杂多样，病情错综复杂，诊疗工作繁重,尤其是临床教学需要投入大量的精力，需要注意带教意识的培养和带教老师的选拔。带教老师要乐于奉献，尤其注重对少见病种和典型病例进行剖析，提高学生掌握疾病相关知识和分析疾病的能力，从而能够熟练应对突发性事件，同时注重学生医德的培养。

2.2 注重进行岗前培训 在研究生进入门诊工作前，向其介绍门诊规章制度、目前的医疗环境、与患

者及家属的沟通技巧等相关内容，使研究生增强纪律性、树立正确的医德医风，因此岗前培训十分重要。由于神经内科病患自身情况各不相同，门诊医师要因人而异，对症治疗。随着医疗科技和水平的不断提高，医师可以借助影像学、生化学等不同的辅助检查手段，选择最经济且符合患者实际情况的诊疗方法来达到较好的治疗效果。

2.3 扎实打好理论基础 医学基础知识是临床实践的基础，研究生在门诊工作之前已经在病区学习工作了较长时间，对脑炎、脊髓病变、脑血管病、周围神经病等疾病已经有了初步的了解和认知。但这些都是在带教老师或导师的带领指导下进行的，而到门诊后则需要独立诊治，因此必须理论功底扎实才可以自如应对门诊临床诊疗实践。有70%的门诊疾病在病区很少见到，所以需要对这些疾病的理论知识和诊断方法进行系统全面的学习了解，否则很难在门诊开展工作，容易漏诊或误诊。因此临床教师和基础教研室的教师，在教学计划的安排中要加强沟通，制定严密的培养计划并借阅神经病学系统全面的工具书作为参考[3]。

2.4 神经系统体检示范 门诊工作中除了理论学习、岗前培训外还要进行规范的神经系统体格检查示范，使学生掌握正确规范的体格检查手法及临床意义。只有查出准确的临床体征才能进行准确的定位诊断，结合其他临床表现做出定性诊断、鉴别诊断和治疗。例如：对于一个下肢无力麻木的患者就要进行认真的体格检查，定位诊断，采用CT还是MRI？是检查腰椎胸椎还是颈椎？若定位错误易漏诊，且浪费治疗经费，延误病情甚至导致不良后果。

2.5 辅助检查选择示范 带教老师要结合具体的病例讲解如何根据患者的症状、体征选择合适的辅助检查，并培养正确分析辅助检查结果的能力。熟悉正常化验结果，向学生讲解正常X线片、CT、MRI等影像表现，培养学生对具体病例典型异常结构的阅片能力。掌握脑电图、脑脊液检查的临床意义，使学生能结合详细的病史、体征、化验检查及影像学资料，进行正确的门诊疾病诊断[4]。

2.6 导师带教示范教学 导师或带教老师大多有丰富的工作经验，具有扎实的理论基础、临床经验和娴熟的沟通技巧。研究生在门诊应观摩导师询问病史、体格检查、辅助检查的选择和诊治患者的全过程，从而掌握诊治患者的基本流程和操作方法。导师也可通过对具体患者或典型病例的介绍分析，让学生对常见病、少见病、罕见病有一定认知了解，继而培养严谨的诊疗思维，有效的医患沟通能力，提高诊疗水平。指导学生进行病史采集、细致体格检查，包括全身的体检和神经系统专科检查。对获得的临床资料进行整理、汇总、分析，从而进行定位定性诊断，对于确诊的病例要进行准确合理的处理，诊断未明或疗效不佳者在适当处理的同时，请相关科室会诊。

2.7 培养医患沟通技巧 门诊患者往往候诊时间较长，就诊心理迫切，就诊时情绪大多比较急躁。研究生要具备救死扶伤的理念；尊重爱护患者，安抚患者情绪，这样才能赢得患者及其家属的信赖。在此基础之上与患者进行有效沟通，了解疾病的详细发展过程，从而获取该患者病情的一手资料，有助于疾病的有效诊治[1]。

2.8 拓宽相关学科认知 加强神经内科研究生对其他相关学科疾病的初步认识，掌握最典型的疾病特征以便日后更好的分析病情，做好鉴别诊断，提高诊疗工作效率。要求研究生掌握精神病学、眼科学、心理学、五官科、口腔科、内科系统疾病对神经系统有影响的相关知识。

目前神经内科门诊临床能力的训练是研究生培养的薄弱环节之一。在神经内科门诊疾病复杂多变的大背景下，研究生要建立正确诊治疾病的思维，具备良好的临床技能，树立正确的医德医风。认真研究如何提高研究生的应变能力、反应能力等综合实力，注重提升神经内科研究生门诊临床能力的训练是现阶段必不可少的重要工作。

[1]樊兴娟，史加海.神经内科硕士研究生的教学培养研究［J］.科技视界，2013，（25）：71.

[2]王文昭，张寓景，赵忠新，等.谈神经内科教学中的创造性思维培养［J］.解放军医院管理杂志，2007，14（6）：467.

[3]Gijbel DF，Van DP.Effects of problem-based learning:a meta-analysis from the angel of assessment［J］.Rev Edu Res，2005，75（1）：27-67.

[4]齐中华，梁战华.浅谈神经内科研究生急诊临床技能的培养［J］.西北医学教育，2013，21（3）：485，495.

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