低钙透析液联合碳酸镧对血液透析患者钙磷代谢的影响

顾晓霞，郁丽霞，叶建明，熊 燕

（昆山市第一人民医院肾内科，江苏215300）

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）已成为世界范围内的重要公共健康问题，随着肾脏替代治疗的普及，慢性肾衰竭患者寿命已较前大大延长，血液透析作为肾脏替代的一种重要方式，随着技术的不断改进，各系统治疗药物的增加，钙磷代谢失衡的发生是维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的最常见并发症之一，亦是患者独立的死亡危险因素。流行病学调查[1-2]发现，血液透析患者血清钙、磷、甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）的达标率很低。本研究选取2013年1月—2014年9月在我院血透中心MHD的患者31例，旨在观察使用低钙透析液（LCD）联合碳酸镧（1anthanum carbormte）治疗对MHD伴iPTH<300pg/mL患者钙磷代谢的影响,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 维持性血液透析患者31例，男14例，女17例，年龄 25～68岁，平均（66±11）岁。原发病为慢性肾小球肾炎22例，糖尿病肾病4例，高血压肾病4例，多囊肾1例。入选标准：（1）治疗前血磷＞1.78mmol/L，高血钙（血清总钙）>2.54mmol/L，血钙磷乘积>55mg2/dL2；（2）血 iPTH<300pg/mL；（3）普通钙浓度（1.5mmo/L）透析液透析（透析龄）≥3个月；（4）既往未曾使用过低钙透析液，此次治疗使用1.25mmo/L浓度钙透析液持续时间≥3个月；（5）病情稳定；实验室检查及其它病历资料完整。排除标准：（1）患有多发性骨髓瘤、淋巴瘤等恶性肿瘤；（2）患有原发性甲状旁腺功能减退或甲状旁腺功能亢进症；（3）使用糖皮质醇激素、噻嗪类利尿剂或免疫抑制剂长期治疗者；（4）使用1．25mmoL/L钙浓度透析液过程中出现血压下降过快不能耐受完成治疗的患者，或因费用无法承受碳酸镧治疗者。

1.2 方法 观察长期（≥3个月）使用钙离子浓度为1.5mmol/L的透析液进行MHD的患者，于透析前（T0）采集外周静脉血约4mL，测血清iPTH、血钙、血磷，然后改为钙离子浓度为1.25mmol/L的透析液（广州康盛生物科技有限公司）进行维持性血液透析。患者每周透析2～3次，每次4 h，使用TORAYSULFONE TS1.6SL一次性空性纤维透析器（聚砜膜，对磷酸盐的清除率192mL/min），血流量200～250 mL/min，透析液流量500mL/min。并联合碳酸镧口服，口服方法：治疗开始1个月中午、晚上各1片，500mg，餐中咀嚼服用。1个月后碳酸镧使用剂量根据患者血磷指标调整，如血清磷水平<1.78mmol/L后暂停碳酸镧，碳酸镧总治疗时间为4～8周，8周后均停用碳酸镧。分别在 1个月（T1）、2个月（T2）、3个月（T3）后于透析前再次采集外周静脉血约4mL，测定血清iPTH、血钙、血磷，并计算钙磷乘积。并与使用1.5mmol/L钙浓度透析液时获取的血清iPTH、血钙、血磷，并计算钙磷乘积进行比较。观察期间患者基础治疗不变，饮食量及饮食结构、透析方式无明显改变，如iPTH>500pg/mL则退出试验。其中单位换算公式：血 Ca2+1 mmol/L=4 mg/dL；血 P3+1 mmol/L=3．09 mg/dL。此外，当血清白蛋白低于35g/L时，血清钙数值按下列公式进行矫正：校正钙（mg/dL）=血清总钙（mg/dL）+0.8×[4-血清白蛋白（g/dL）]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19．0统计软件对数据进行分析处理。计量资料采用均数±标准差（x¯±s）表示，差异性比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后血钙、磷、钙磷乘积比较 使用1.5mmol/L钙透析液时，血清钙为2.69±0.11mmol/L，换用1.25mmol/L钙透析液后患者的血清钙较前明显下降,而且呈继续下降趋势，差异有统计学意义（均 P<0．05）。治疗前血磷为 2.56±0.26mmol/L，治疗后的第1、2个月后血磷水平明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。而在治疗第3个月时血清磷指标较第2个月稍有上升，但差异无统计学意义（P>0.05），钙磷乘积在治疗后出现持续明显下降趋势，差异有统计学意义（均P<0.05）。见表1。

2.2 治疗前后iPTH比较 治疗前血iPTH为135.02±80.36pg/mL，其中 14 例低 iPTH（<150pg/mL）。在治疗后第1、2个月时iPTH上升不明显，差异无统计学意义（P>0.05）；而在使用3个月后iPTH上升，差异有统计学意义（P<0.05），14例低iPTH患者中7例iPTH达到目标范围。见表1。

表1 治疗前后血钙、磷、钙磷乘积及iPTH的变化

2.3 不良反应 本组33例中1例LCD透析过程反复出现低血压退出试验，1例因治疗过程监测iPTH>500pg/mL退出试验。另31例中有1例在治疗初期出现透析过程低血压,通过调整降压药用药时间及透析钠曲线后症状缓解，2例口服碳酸镧后出现轻度的腹胀，但能耐受。

3 讨 论

终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）患者常见的并发症为肾性骨病（renal osteodystrophy，ROD）。骨生物学及病理形态研究显示，ROD分为低转化型（动力缺失型骨病和骨软化症）、高转化型、和混合型3种。因骨活检病理检查操作复杂且为有创性，在临床上一直尚未普及。研究显示血浆iPTH水平与骨活检结果之间有良好的相关性，因此现在多根据血浆iPTH水平来推断肾性骨病类型。CKD患者在未积极治疗之前多存在严重低钙血症，高钙透析液有助于维持血透患者的血钙水平及抑制继发性甲状腺功能亢进，故以往多使用高钙透析液纠正严重低钙血症，但随着透析时间的延长，发现一直使用高钙透析液导致血清钙超标、钙负荷加重。近年来，主要的降磷药物为含钙的磷结合剂，加之活性维生素D的大量使用[3]，患者高钙血症、钙磷乘积升高、低iPTH水平的发生率明显增多[4]。而高血磷、高血钙及钙磷乘积升高将导致血管、心肌钙化、发生心脑血管事件和死亡的危险度增加[5-6]。目前多数血液透析中心使用标准钙（1.5mmol/L）进行血液透析，有资料表明透析液钙浓度达1.5mmol/L即为正钙平衡[7]，而LCD中钙浓度与血浆中离子钙的浓度相似。并且在临床上可以观察到，单次或短期应用1.25mmol/L钙浓度透析液，存在负钙平衡和透析后iPTH的升高[8-9]。LCD因可刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素、适量可增加骨转运而更加适合于低转运人群，并可通过降低血钙水平从而降低钙磷乘积，减少心血管及软组织钙化。

ESRD患者残余肾功能的下降是导致高血磷的最基本因素，规则肾脏替代治疗中，常规血液透析每次清除的磷大约800mg，腹膜透析每天清除的磷300～315mg，尽管可以采用增加透析频率、延长透析时间、增加透析容量来增加清除血磷，但由于成本问题、技术原因，透析清除的磷仍是有限。因此控制磷的摄入及增加磷排出成为控制高磷血症非常重要的方面。虽目前多种降磷药物进入临床应用，但是目前维持性血液透析患者的血磷达标率仍不高[10]。传统的磷结合剂有多种不良反应，不适用于血钙增高或增高倾向并高磷血症患者，碳酸镧作为一种新型的非钙非铝的磷酸结合剂，是治疗高磷血症的新药，它同传统结合剂一样可降低患者血清中的磷，但不会引起血清钙的升高，耐受性好，是透析患者高磷血症治疗药物的优选。

本研究中，一方面通过降低透析液钙浓度使得透析过程中为负钙平衡，部分升高iPTH水平；另一方面应用非含钙的磷结合剂碳酸镧，有利于控制血磷水平。本文结果提示，在使用LCD及碳酸镧治疗后第1个月、2个月、3个月后血钙、血磷及钙磷乘积明显下降。碳酸镧的起效时间较快，大约1个月后血磷值就出现明显下降趋势，3个月后血磷出现轻度的升高，但由于研究中患者碳酸镧治疗的时间为4～8周，如果能够后续碳酸镧小剂量维持，则血磷可能会继续下降或稳定于正常水平。本文使用LCD 3个月后iPTH水平开始明显上升，提示随着使用时间延长骨转运水平得到改善，虽然部分还未到治疗目标安全范围内（150～300pg/mL），考虑原因可能为治疗时间短。国内外较多研究提示随着LCD时间延长半年至一年后能达到治疗目标安全范围。另外在高转运型骨病治疗上，高磷高钙限制了活性维生素D的冲击治疗，有效的降低血钙、血磷后，为应用和继续应用含钙的磷结合剂、活性维生素D等进一步治疗提供了机会，为治疗继发性甲状旁腺功能亢进症争取时间和治疗前提。

总之，本文结果显示对低iPTH伴高钙高磷MHD患者使用LCD联合碳酸镧能有效地升高其iPTH水平并且安全性好，同时能有效地控制血钙、血磷及钙磷乘积水平。并且认为对高钙或高钙倾向的MHD患者采用LCD不额外增加患者的药费支出，适合在透析室推广。碳酸镧能短时间内降低血磷，两者联合使用能有效地纠正高钙、高磷血症，从而使血管钙化和发生心血管事件的危险性减少[11]。使用LCD和碳酸镧联合治疗时，需严密监测血iPTH、血钙、磷水平、血压等相关指标，以便及时调整透析液钙离子浓度和钙盐、活性维生素D的使用，同时对透析液钙离子浓度的选择应该遵循个体化原则。碳酸镧因其费用昂贵在临床上广泛使用受到限制。另外，长期使用低钙透析液的安全性，即是否会明显加重继发性甲状腺功能亢进、促进高转运骨病的发生、发生骨质疏松的危险性问题也需要进一步的研究。

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