冠心病从肾虚痰瘀论治浅议*

黄 芪，赵志强，王贤良

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

近半个世纪以来，随着生活节奏、饮食结构等影响因素的变化，人类疾病谱较过去发生了很大的变化，以心血管疾病为代表的慢性病成为危害人类健康的主要疾病，其中冠心病的发病率和病死率均逐年增高[1]。冠心病属于中医“胸痹”、“心痛”、“心悸”等范畴，中医药对冠心病的防治具有独特的优势，因而在临床中被广泛的应用。笔者在临床实践中发现肾虚、痰瘀互结在冠心病的发生、发展过程中具有重要地位，使用补肾培元、化痰祛瘀角度治疗冠心病取得了显著的临床疗效，本文将结合冠心病的发病基础和病理环节将肾虚痰瘀理论在冠心病治疗中的应用作一阐述。

1 肾虚痰瘀学说

1.1 肾虚是冠心病发病的始动因素 肾乃先天之本，元气之根，主藏精气。一方面胸中阳气依赖于肾中精气的滋养和推动，人年过四十而阴气自半，冠心病的发病率随年龄增长有上升趋势[2]。《素问·藏气法时论》中记载“肾病者……虚则胸中痛”及《素问·五脏生成》中“心之合脉也，其荣色也，其主肾也”的记载，深刻指出了心肾两者之间的关系。另一方面当今社会忧思恼怒，嗜酒暴食，伐之过极，调养失度，两方面共同导致导致肾中精气衰微，心气不足，胸阳不振，痰浊瘀血不化而阻于心脉，酿成冠心病。因此临床中冠心病患者多伴有肾虚症状，如气短乏力、头晕耳鸣，失眠健忘，腰膝酸软，男性多会出现遗精早泄，阳痿不举的症状，女性则有性冷淡、绝经提前等表现[3]。并且随着年龄增长，人体肾气渐衰、肾精渐亏，说明肾虚与冠心病的发生密切相关[4]。辨治冠心病，应重视肾的作用，如《石室秘录》云“治心所以治肾”，“安心当治肾”[5]。

1.2 痰瘀是肾虚所致的病理产物 人届老年，肾气虚弱，一方面导致开阖不利，水湿上泛，聚而为痰，正如张锡纯所述：“肾主封藏，以膀胱为腑，其封藏不固必致蜇藏功能失常，小便不得通利，此痰涎之由来也”[6]。另一方面导致命门火衰，不能温运脾阳，水谷不化精微，亦可生湿成痰。血之源头在于肾，肾虚元气不足，无力推行血液，或肾精不足，血源亏乏则血少，少则血液运行迟缓经脉失养，二者均可致导致血脉不通[7]。正如清代医家王清任所言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”[8]。因此，冠心病患者在发病前往往以肾虚为主,肾虚日久,影响五脏六腑功能,导致痰湿内停,瘀血内阻,痰瘀互结,痹阻心脉。

1.3 痰瘀互结是冠心病的主要环节 传统中医学认为冠心病的基本病机为本虚标实，本虚系禀赋不足、年迈肾衰、内伤劳倦引起心之气血阴阳亏虚，标实为痰浊、血瘀、寒凝、气滞痹阻气机，阻遏胸阳，闭塞心脉。痰浊和瘀血同为有形之致病因素[9]。有文献显示，现代社会冠心病发病因素中血瘀、痰浊等标实性证素在增加，临床上痰瘀互结证较单纯的血瘀证和痰浊证更多,痰瘀互结已被认为是冠心病的重要病理环节[10-11]。痰浊和瘀血二者往往相互转化，痰浊不化，壅滞血脉，致瘀血内停；血行涩滞反过来引起精微不布，聚而为痰，因痰致瘀，瘀久生痰，两者相生相伍，常胶结为患[12]，其病因归根于痰瘀同源。正如明代罗赤诚在《医宗粹言》中曰：“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚，名曰瘀血夹痰，……，若素有郁痰所积，后因伤血。故血随蓄滞，与痰相聚，名曰痰挟瘀血”。明代秦景明的《症因脉治》中记载：“胸痹之因：饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣”[13]，龚信在《古今医鉴》中亦指出：“心脾痛者..素有顽痰死血”，这些论述都明确的提出了痰瘀同患是导致胸痹发生的重要原因之一[14]。

2 临床证治

2.1 冠心病的治疗中重视补肾培元 根据肾虚痰瘀理论，临床治疗冠心病中应重视固护元气，培补肾精，根据患者体质、证候的不同，酌情运用滋阴补肾、温补肾阳或补益肾精等方法，尤其重视应肾阴虚的治疗。有文献指出，临床上即使阴虚的证候不显，或以邪实为主时，也应注意到其阴虚的内在基础，予以顾护[1]。女子以阴血为本，女性患者与男性患者比较阴虚证多见，男性患者则应重温补肾气、益气健脾[15]。临床可使用淫羊藿、肉苁蓉、熟地黄、山药、杜仲、枸杞子，诸药味厚而柔，具有温五脏、滋肾水，补精血之功效。

2.2 补肾培元祛痰化瘀是治疗冠心病的基本方法 根据张伯礼教授痰瘀学说的经验[16]，冠心病病程一般缓慢冗长，痰瘀胶结为顽痰死血，病情往往缠绵难愈，治疗上有一定的复杂性。因此，临床上治疗冠心病不可偏于一法，单纯治瘀或治痰都不能达到理想的效果，应采用痰瘀并治的方法[17]。临床可使用瓜蒌、胆南星、半夏、郁金、葶苈子、莱菔子等理气化痰，丹参、赤芍、红花、当归、地龙等活血化瘀。同时重视首先以补肾培元为主，配合使用祛痰化瘀法治疗冠心病，取得了较好的疗效[18]。临床上痰瘀互结合并肾阳虚者，可加用补骨脂、肉桂、肉苁蓉、淫羊藿等药物；痰瘀互结合并肾阴虚者，可加用熟地黄、牡丹皮、山萸肉等药物。痰瘀互结合并肾精不足者，加用杜仲、桑寄生、菟丝子、枸杞子等药物。

3 医案举隅

患者，男，75岁，因“胸闷憋气间作6年余，加重1周”于2013年8月15日来我院就诊。患者于6 a前劳累后出现胸闷憋气，伴气短汗出，持续约10余分钟，自行含服速效救心丸后可缓解。曾于3 a前在外院查冠脉造影示：“冠脉三支病变”，建议冠脉搭桥治疗，患者不愿接受。患者平素自行口服阿司匹林、消心痛、辛伐他汀、倍他乐克等药物。平素患者胸闷憋气时有反复，多于活动以及情绪波动后发作。近1周来，患者无明显诱因自觉胸闷憋气较前加重，发作时间15～20 min方能缓解，伴汗出，气短乏力，遂到本院心血管科求治。症见：神情倦怠，胸闷憋气明显，气短喘息，活动后加重，偶有夜间憋醒，纳食差，大便秘结，小便清长，夜尿每晚3～4次，舌质暗，苔白腻，脉沉弱。心电图示：窦性心律，肢体导联T波低平，V1-V6导联S-T段压低0.1 mv，T波倒置。中医诊断：胸痹心痛，证属脾肾亏虚，痰瘀互结。西医诊断：冠心病。中医治以补肾益气，化痰祛瘀。方药：党参9 g，黄芪30 g，黄精15 g，山药18 g，瓜蒌15g，半夏10g，肉苁蓉 15 g，炒白术12 g，茯苓15 g，枸杞子 10 g，补骨脂 15 g，地龙 12 g，丹参 30 g，红花9 g。4剂，每日1剂，水煎服。

二诊（2013年8月20日）：胸闷憋气较前减轻，气短喘息乏力、汗出明显缓解，寐欠安，纳尚可，大便有所改善，夜尿每晚1～2次，舌暗苔白腻脉沉弱。前方减瓜蒌、半夏、地龙，改红花为15 g，加杜仲15 g，桑寄生15 g，郁金10 g，降香10 g。4剂，每日1剂，水煎服。

三诊（2013年6月24日）：患者精神较好，胸闷憋气明显好转，体力较前充沛，能够参加晨练，纳食增多，大便通畅，小便可，夜尿已减至每晚1次。舌淡暗苔薄白脉缓。继续目前治疗方案，前方继续服用7付。

本例患者为老年男性，素体脾肾亏虚，痰瘀内生，痹阻心脉而成冠脉三支病变，故有胸闷憋气，汗出、气短乏力，常由劳累情志失调诱发。患者病程迁延，病证进一步发展，脾肾不足，肾不纳气发为气短喘息，肾气不固、肾精亏虚发为二便失调，脾不健运则气血生化不足，更易化生痰湿困阻清阳。此方健脾益肾，活血化瘀，补肾培元，使脾肾功能恢复，内结之痰瘀自然得以化解。

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