醒脑开窍针刺法结合筋骨三针疗法治疗中风后上肢痉挛性瘫痪的临床观察

王 锋，佟媛媛，王文熠，李薇薇

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

中风，又称脑卒中，是世界范围内具有较高发病率、复发率、致残率和致死率的临床常见疾病。中风后痉挛性瘫痪是中风所引起的最主要的功能障碍之一，其在中风后3周内的发病率接近90%[1]。上肢屈肌痉挛作为中风后痉挛性瘫痪的主要表现，是影响患者肢体恢复及造成残疾的主要原因[2]。笔者以醒脑开窍针刺法结合筋骨三针疗法治疗缺血性中风后上肢痉挛性瘫痪患者60例，疗效显著，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例资料 所有病例均来源于2014年10月至2015年4月天津中医药大学第一附属医院针灸特需病房及门诊收治并符合病例筛选标准的中风后痉挛性瘫痪的患者，共60例。以随机数字表法将所有患者分为治疗组和对照组，每组各30例，两组患者一般资料情况经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）Tab.1 Comparison of general information between two groups（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）Tab.1 Comparison of general information between two groups（±s）

组别 例数 性别（例）年龄 病程男 女 （±s，岁）（±s，d）治疗组 30171361.33±4.4649.03±3.51对照组 30191162.30±5.7748.46±6.88

1.2 诊断标准 1）中风病中医诊断标准：参照1996年国家中医药管理局脑病急症协作组《中风病诊断与疗效评定标准》[3]；西医诊断标准：参照中华医学会第四次全国脑血管病学会制定的《各类脑血管病诊断要点》[4]。2）运用改良 Ashworth量表（Modified Ashworth Scale，MAS）对患侧上肢肘关节的痉挛程度进行评价，患侧肢体Ashworth分级在I级以上。

1.3 纳入标准 1）符合上述中西医诊断标准的缺血性中风患者，意识清楚，无严重认知障碍，能够配合检查及治疗者。2）既往有脑卒中病史、病程在1 a以内的患者或病程在3个月内的新发中风患者。3）近期未服用过中西医镇静药物及肌肉松弛剂者。

1.4 排除标准 1）患有影响运动、感觉及认知的疾病或患肢严重挛曲畸形者。2）有严重的肺部感染，心、肝、肾功能及出血倾向者。3）精神病患者，妊娠或哺乳期妇女等不宜针刺者。

2 治疗方法

治疗组予醒脑开窍针刺法结合筋骨针治疗，对照组予单纯醒脑开窍针刺法治疗。

醒脑开窍针刺治疗：取穴：内关（双），人中，患侧三阴交、极泉、委中、肩髃、肩髎、肩贞、曲池、外关、合谷。操作：内关直刺0.5-1寸（同身寸，下同），捻转泻法1 min；人中向鼻中隔方向斜刺0.3-0.5寸，雀啄泻法，以流泪或眼球湿润为度；三阴交沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°角斜刺1-1.5寸，提插补法，以下肢抽动3次为度；极泉穴在原穴沿经下移1寸，避开腋毛直刺1～1.5寸，提插泻法，以上肢抽动3次为度；尺泽，屈肘120°，直刺1寸，提插泻法，以患肢手指抽动3次为度；委中，仰卧直腿抬高，直刺0.5-1寸，提插泻法，以下肢抽动3次为度；肩三针（肩髃、肩髎、肩贞）向下平刺1～1.5寸，捻转泻法，使针感向肩关节上下放射；合谷向三间方向透刺，进针1-1.5寸，提插泻法，以握固手指自然伸开或不自主抽动三次为度；余穴常规针刺。每日针刺1次，留针30分钟，每周治疗6次，共治疗4周。

筋骨针治疗：选取肘前方肱二头肌、肱桡肌与肘横韧带构成的立体三角区,局部皮肤严格消毒，采用扁圆刃筋骨针，在肱骨外上髁、肘横韧带与肱二头肌腱交汇处、肱二头肌及肱桡肌肌腹筋性结节点，纵向进针，由浅至深行筋膜扇形分离法，至行针时不再有弹响声为止。出针后局部止血，每周治疗2-3次，共治疗4周。

3 疗效评定

采用改良Ashworth量表评价上肢肘关节痉挛程度；采用简化Fugl-Meyer运动功能评分量表评价上肢的综合运动功能；采用修订的Barthel指数评定患者日常生活能力。

4 统计学处理

所有统计数据采用SPSS18.0软件包处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，正态分布计量资料的比较采用t检验，非正态分布计量资料的比较采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

5 结果

两组患者治疗前后的MAS分级、Fugl-Meyer评分和Barthel指数比较见表2-4。

表2 两组治疗前后Ashworth分级情况比较Tab.2 Comparison of Ashworth grading before and after treatment of two groups

6 讨论

现代医学认为，痉挛本质上是一种牵张反射失调，表现为肌张力增高，速度依赖性的牵张运动增强。它是上运动神经元损伤综合征（UMNS）的常见表现之一。正常情况下，脊髓灰质前角的α运动神经元与γ运动神经元相互制约，上位神经中枢对脊髓的原始反射功能具有抑制作用。而当中风后,由于上运动神经元（锥体束）受损，上位神经中枢的易化作用消失，α与γ运动神经元的相互作用失衡，导致肌梭兴奋性增加，牵张反射亢进[5]。临床上表现为以患侧肢体上肢屈肌肌群和下肢伸肌肌群为主的痉挛状态，即“Wernickce-Mann体位”。在上肢表现为肩高耸，上臂轻度内收，肘关节屈曲，前臂内收，腕关节明显屈曲，手指屈向掌侧并且拇指强烈内收。相关研究显示此时患者肌束长度缩短，肌梭和肌腱成角减小，且以上改变和关节活动度的降低密切相关[6]。如不及时恰当的纠正，有些患者甚至会长期停留在高痉挛状态期[7]。

表3 两组治疗前后上肢Fugl-Meyer运动功能评分比较（±s）Tab.3 Comparison of upper limb Fugl-Meyer motor function scores before and after treatment of two groups（±s）分

表3 两组治疗前后上肢Fugl-Meyer运动功能评分比较（±s）Tab.3 Comparison of upper limb Fugl-Meyer motor function scores before and after treatment of two groups（±s）分

注：与本组治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P＜0.01。

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 3016.23±5.4231.00±6.93*#对照组 3015.98±5.6624.37±6.02*

表4 两组治疗前后Barthel指数比较（±s）Tab.4 Comparison of Barthel index before and after treatment of two groups（±s）

表4 两组治疗前后Barthel指数比较（±s）Tab.4 Comparison of Barthel index before and after treatment of two groups（±s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 3020.67±15.6941.50±18.30*#对照组 3019.17±08.9131.67±12.41*

“醒脑开窍”针刺法是石学敏院士在1972年为治疗中风病而创立的一种针刺配穴方法。历经40余年的临床与基础研究，已经形成了以“醒脑开窍”针刺法为主的一套中风病综合疗法，在中风病及其后遗症的治疗中显示出卓越的疗效。石学敏院士认为中风痉挛性瘫痪的病机为窍闭神匿、神不导气，经络痹阻，气血不能濡养经脉所致，故治疗以醒脑开窍，滋补肝肾为主，疏通经络为辅。作为醒脑开窍针刺法主穴的内关、人中、三阴交，通过调元神、利脑窍、补肝肾、充脑髓，达到以神导气、以气通经的功效。极泉、尺泽、委中作为辅穴，具有疏通局部经络，缓解痉挛的作用。再配以其他诸穴，可使经络通畅、气血顺调，达到神安窍利、气行血和的目的，有利于痉挛肢体的功能恢复[8]。从解剖学角度来看，极泉穴下分布有臂丛神经，尺泽穴下有桡神经通过，内关下有正中神经通过，委中、三阴交下有胫神经通过。因此，在上述穴位施以强刺激手法，能刺激肌梭，通过周围神经将神经冲动传入至脊髓相应节段，直接兴奋脊髓内支配同一肌肉的α运动神经元，抑制脊髓内相应γ运动神经元的活动，改善痉挛状态[9]。

经筋理论是中医学治疗中风后痉挛性瘫痪的重要理论依据，《素问·调经论》曰：“手屈而不伸者，其病在筋”。曰：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俛不伸。”中风后痉挛性瘫痪患者上肢屈肌（前、内侧）痉挛，而上肢伸肌（后、外侧）则相对弛缓，证当属阴阳经筋缓急失衡的阴急阳缓之证。以往研究已显示在中风后痉挛性瘫痪的治疗上，经筋疗法的>疗效确切[10-11]。筋骨三针疗法是以经筋理论为基础，结合解剖学和软组织病理学，以人体软组织立体三角平衡原理学说为指导的新型针法[12]。其治疗软组织损伤、骨关节病疗效显著[13-14]。在本研究中，笔者选取肘前方肱二头肌、肱桡肌与肘横韧带构成的立体三角区，以筋骨针对痉挛部位进行松解、剥离，配合醒脑开窍针刺法，取得了较好的效果。

本研究显示，治疗组和对照组的治疗方案均可改善患者上肢痉挛状态，且治疗组的上肢Ashworth分级、Fugl-Meyer评分与Barthel指数改善情况均优于对照组，说明醒脑开窍结合焦氏头针疗法能更有效地改善缺血性中风患者痉挛性瘫痪上肢的肌张力和运动能力，提高其日常生活能力。

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