老年抑郁症失眠与肝关系的探讨※

闫红梅 常富业 陆 尤

（1华北理工大学硕士研究生2013级，唐山063000；2煤炭总医院干部医疗科，北京100028）

老年抑郁症失眠与肝关系的探讨※

闫红梅1常富业2*陆 尤2

（1华北理工大学硕士研究生2013级，唐山063000；2煤炭总医院干部医疗科，北京100028）

情志不遂，气机郁结为抑郁症的主要病机。抑郁症患者伴失眠者较多，从肝与抑郁症、不寐的关系出发，从肝主疏泄、肝藏血、肝藏魂、肝体阴而用阳等角度论述肝与抑郁患者不寐的关系。为临床辨证施治提供新思路，构建中医不寐的独特理论体系，对抑郁症患者有不寐躯体症状的病机探讨及临床诊疗具有重要意义。

抑郁症；郁证；不寐；失眠；老年病

抑郁症除三大主症：情绪低落，思维迟缓，运动抑制外，常常伴有躯体症状（如失眠、口干、便秘、食欲减退、胸闷、气短等）［1］。临床工作中发现，在诸多伴随的躯体症状中，失眠又为最主要的困扰之一。部分患者长期服用大量镇静药，抗焦虑、抑郁药，睡眠质量未见明显改善，继而出现头痛、头晕、胸闷、心悸等症状，肝肾功能受到影响。中医因其独特的理论体系和治疗原则，在论治抑郁症伴不寐中发挥了重要作用。《医宗必读》认为：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。”而《临证指南》中指出“不寐故非一种，总是阳不交阴所致”。阴阳失调、营卫不和，心神被扰等机理为众医家所认同。《内经》中提到“五脏藏五神，五脏病则神不安”。《血证论》中描述记载“肝藏魂，魂不内藏，神明被扰，亦可致不寐。”心藏神，神不内守，阳不入阴，故不寐。脾失运化，脾血亏虚，心神失养，君火旺故不眠。《冯氏锦囊》中云“肾虚则不能藏纳心神于舍，故寐而不能沉，并不能久。”而现代研究中肝失疏泄，气机郁滞，阴阳失调，心神被扰病理机制研究较为深入。现就老年抑郁症患者失眠与肝关系探讨如下。

失眠常由情绪障碍所致，特别是抑郁症或合并焦虑的抑郁症。《景岳全书》言：“凡思虑劳倦、惊恐忧疑及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”其意为五神不宁为情绪障碍致失眠的机理，日久心神失养，诸脏失统，更加重失眠与情绪障碍，故二者常相伴见。

1 肝失疏泄气机郁滞

肝失疏泄，气机郁结，则为郁滞。郁滞日久，枢机失调，阴阳不交，阳不入阴，心神被扰，故不寐也。而不寐往往会进一步加剧情绪障碍。同时，情志不遂，致阴阳失调，使不寐反复发作，症状加重。正如《内科通论·不居集》中描述“阴阳不交，忿怒太过，肝气上逆，内邪留滞，烦扰不寐者，宜畅郁汤，或逍遥散、解肝煎、化肝煎俱可。”黄俊山［1］教授以前以理法方药为基础，结合其临床经验，认为肝郁失疏，心神不宁，故不寐。并发现临床以实证多见，处以疏肝解郁，宁心安神法，效果较佳。颜德馨［2］认为肝气郁结，疏泄失常，多见实证，实证日久变生他证。如肝郁日久则有化热之势，加以清热之品，效果具佳。郁热久则化火，兼有心烦、胸闷、焦躁等症状，治当梳理气机，清肝泄火，辅以重镇安神。气滞日久则血虚、血瘀，表现为虚实夹杂之候，宜疏肝调血，活血祛瘀。

2 肝藏血失司阴不敛阳

肝血失藏，“血海”空虚，阳不附阴，魂无血可依，故不卧、不寐。故肝藏血的功能正常与否亦与不寐密切相关。《本草纲目》曰：人卧则血归于肝，今血不静，卧不归肝，故惊悸而不得卧也。肝为藏血之脏，体阴而用阳，郁滞日久气血亏虚，肝失藏血之职，血不能运于脏腑组织器官，心神受扰，魂无所依，惊悸、怔仲而不能安卧。田金洲教授［3］指出魂不归肝为从肝论治失眠的理论基础。肝又为藏血之脏，血舍魂，体阴而用阳，情志不遂，气机不疏致肝不藏血，血不舍魂。田老在临证经验中指出不寐肝血不足证者治以补血养肝以敛魂。临床中发现郁证患者舌淡、脉细或无力者加用酸枣仁汤，效果甚好。浦家祚教授［4］治疗不寐证重视补“肝血”，认为肝血不足，肝体失养，魂无所依。肝血不足，虚热内扰，易合并有心烦、口干、潮热症状，治疗上多以“养血安魂，清热除烦”为主。

3 肝阳上亢心神被扰

阳不入阴，阴阳不交为不寐的主要病机。阴阳乃万物之根本，生化之父母，正如《素问·阴阳应象大论》中记载：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”老年抑郁症患者多因情志不遂，躯体疾病等因素导致机体阴阳不交，出现阴虚不能纳阳，或阳盛不得入阴，肝阳偏亢，心神不安就会出现急躁易怒、心悸、多梦、惊悸、怔忡、神情不定的症状。李浩［5］教授认为，气郁日久，少阳枢机失调，阳不入阴，治当疏肝解郁，清泻火气，降肝阳；张天文［6］主任医师研究认为气机郁滞，血运不畅，阴虚阳亢为失眠的病机所在，抑郁症患者因肝气郁结，枢机不利，阴不纳阳，阳不入阴。故郁证之不寐则以调理气机，平衡阴阳为关键。这也是中医辨治失眠的基础。

4 魂不内藏神明被扰

肝藏魂，情志过极则伤魂，魂不安于舍则不寐。在正常生理状况下“人卧魂归于肝”（宋·许叔微《普济本事方》）。肝不藏魂，神明被扰，不能安寐的理论在《赤水玄珠》中早有提及“肝虚，邪气袭之。肝藏魂者也，游魂为变。平人肝不受邪，卧则魂归于肝，神安而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以飞扬若离体也。”有医家［7］从肝藏魂与不寐的相关性中阐述到因外邪侵扰，情志过极，致肝失疏泄，气机郁滞，肝血不足，肝阳上亢，引发失眠。并提出情志相胜、移情易性、宁神静志等情志疗法与针对病因病机的药物疗法。临床中多见抑郁症患者被失眠困扰，快速睡眠时间延长，总睡眠时间减少，深睡眠时间较短，伴有噩梦，呓语，梦游者。在辨证施治基础上加以情志相胜，移情易性等情志治疗法，睡眠质量得到明显改善。这也为中医心理治疗提供了理论基础。肝藏魂理论为不寐的病机展开了新思路，有助于构建中医不寐的独特理论体系，对不寐的病机探讨及临床诊疗具有重要意义。

5 小结

中医对不寐病因病机的认识多责之于心神被扰，心肾不交，阴阳失调等理论。以宁心安神、调整阴阳、交通心肾为主。随着社会的发展，人口老龄化趋势加剧，人们的社会负担逐渐加大，老年人面对的心理压力越来越大。故情志因素对于疾病的影响越来越重要，老年抑郁的发病率逐年升高。抑郁患者的失眠问题日渐突出。而肝脏与情志病密切相关，从肝论治郁证患者的不寐证，已成为一种重要临床辨证思维。从肝主疏泄，肝藏血，肝藏魂，体阴而用阳的角度探讨抑郁症合并失眠等躯体症状，为抑郁症患者不寐证的理论体系拓展了新思路，为肝与郁证、失眠之间搭建了平台。为探究肝与郁证、失眠之间的关系奠定了理论基础。

［1］沈银河，赵欢欢，黄真花，等.黄俊山教授从肝论治失眠临床经验［J］.亚太传统医药，2015，（第4期）.

［2］杨志敏，老膺荣，汤湘江.颜德馨教授从气血失调辨治失眠的经验［J］.中医药学刊，2003，21（8）:1247-1248.

［3］田颖欣，时晶.田金洲从肝论治慢性失眠临床经验［J］.北京中医药，2014，33（11）:826-827.

［4］许希迎.浦家祚教授“肝肾同治”治疗“肝血不足，虚热内扰”型不寐治验［J］.光明中医，2015，30（5）:1049-1051.

［5］王晓媛.李浩从少阳论治失眠症经验［J］.中医杂志，2012，53（13）：1150-1151.

［6］刘波.张天文主任医师从肝论治不寐的经验［J］.光明中医，2012，27（4）：781-782.

［7］欧宇芳，周德生，胡华.浅谈中医五神之“肝藏魂”理论与不寐的相关性［J］.湖南中医杂志，2015，31（4）:14-16.

Discussion on the Relationship between Insomnia and Liver in Elderly Depression

YANHongmei1，CHANGFuye2，LU You2
（1.Grade2013Graduate，NorthChinaUniversityof ScienceandTechnology，HebeiProvince，Tangshan063000，China；2.SpecialMedicalTreatment Department，GeneralHospitalof CoalMine，Beijing100028，China）

The main mechanism of depression is abnormal emotion and qi stagnation.Many patients with depression often have physical discomfort such as insomnia.The function of the liver is catharsis，storing blood，the shed of soul and balance yin and yang.It is necessary to investigate the relationship between the liver and depression and insomnia from the above differences.It provided new ideas for clinical treatment.It is helpful for building a unique theoretical system of TCM for insomnia.It has important significance to investigate the pathogenesis of insomnia symptoms and clinical diagnosis and treatment of patients with depression.

depression；qi stagnation syndrome；insomnia；sleeplessness；senile disease

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.15.004

1672-2779（2015）-15-0008-02

：张文娟本文校对：常富业

2015-06-19）

煤炭总医院128人才计划项目资助（No：128人才G-2012-01）

*通讯作者：changfuye@163.com