慢性肾脏病中西医结合诊治规律新探※

谢圣芳 姚源璋 方立明

（江苏省中西医结合医院肾内科，南京210028）

慢性肾脏病中西医结合诊治规律新探※

谢圣芳 姚源璋 方立明

（江苏省中西医结合医院肾内科，南京210028）

中西医结合诊治慢性肾脏病是目前较为理想的方法，根据慢性肾脏病各个阶段的中西医病机特点，总结出慢性肾衰气血水毒论、慢性肾脏病之慢性肾炎综合征气虚血瘀论、慢性肾脏病之急性肾衰综合征虚毒论、慢性肾脏病之慢性肾衰综合征肾虚毒瘀论、蛋白尿治疗的清补涩化论，指导并贯穿运用于慢性肾脏临床各个阶段行之有效，与同道探讨。

慢性肾脏病；中西医结合疗法；诊治规律；气血水毒；气虚血瘀；虚毒；肾虚毒瘀；清补涩化

中西医结合诊治慢性肾脏病是目前较为理想的方法，笔者从慢性肾脏病不同阶段各自特点与临床表现，结合中医理论，总结辨治规律，现分述如下：

1 慢性肾衰之气血水毒论

慢性肾脏病发展至肾功能衰竭（CRF），出现水、电解质紊乱，酸碱平衡失调及多个器官功能紊乱，治疗亦较为困难。我们在西医分期基础上认为，若从气血（阴）、水论治，比以阴阳、脏腑为纲论治更能准确把握CRF主要病机，具体为：慢性肾功能衰竭代偿期、失代偿早期-病气、慢性肾功能衰竭失代偿后期、衰竭期-病血（阴）、尿毒症期-病水、兼毒［1］。

肾衰早期，患者可无明显症状，或仅表现为乏力、腰酸、面色少华、动则乏力加重、易伤风感冒等不适、舌淡苔薄等气虚无力推动表现，本阶段由于机体正气尚存，肾功能基本能代偿，无明显严重并发症，肌酐清除率（Ccr）多在50～80 mL／min左右，血肌酐（Scr）在300 μmol／L以内。此阶段治疗以益气补肾健脾为主。病情进一步发展，由气及血，多血瘀兼血虚，临床检验开始出现明显贫血，中医症状表现为面色黯淡，舌质淡紫，脉象细涩。肾脏病理表现为肾小球广泛硬化及纤维化，肾脏开始萎缩，查Ccr一般在10～30 mL／min，Scr在300～700 μmol／L左右，贫血明显，血红蛋白一般在50～80 g/L左右，此时当以补肾活血为大法，纠正贫血，控制血压，纠正酸中毒，结合低蛋白饮食等中西医结合治疗，往往能提高患者生活质量，延缓进入透析时间。到尿毒症晚期，往往水毒为患，水液过多，不能排泄，故出现心衰、肺水肿等急症，浊毒内蕴故见恶心、呕吐等尿毒症症状，甚至出现出血、动风或水液邪毒闭窍症状，可出现尿毒症脑病，此时治疗宜西医替代治疗为主，中医药为辅。对一些恶心呕吐等症状明显者，辅以中药多能取得缓解。兼毒往往贯穿整个慢性肾衰过程，只是轻重不同，表现为循序加重。对于尿毒素的认识，中医认为是湿浊为主，由轻者为湿向重者化浊进展，继而成毒。治疗上中药当以祛湿、化浊、排毒，侧重稍有不同。

2 慢性肾炎综合征气虚血瘀论

慢性肾炎综合征是指以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本临床表现，起病方式各有不同，可伴有不同程度的肾功能减退，病变缓慢进展且病情迁延。由于本组疾病的病理类型及病期不同，临床表现多样化，病变进展速度个体差异亦较大，可持续数年，甚至数十年，我国以IgA肾病最多见［2］，各种继发性肾脏病以及遗传性肾病也可表现为慢性肾炎综合征。中医学病机以气虚血瘀为主［3］，患者一般病程较久，正气已虚，气虚推动无力，久而致瘀，此时不可重下瘀血，防止正气更伤，瘀毒内蕴益盛，因而我们提出治当“缓下瘀血”，故治疗原则宜益气活血，祛瘀而不伤正，慎予破血行瘀，待正气渐复，瘀血渐行而通，缓缓图治。

3 慢性肾脏病之急性加重虚毒论

慢性肾脏病基础上的急性肾损伤（AKI on CKD，AonC），是指患者在原有CKD的基础上由于各种原因所导致的短期内肾小球滤过率迅速下降的一组临床综合征［4］。临床上患者的血清肌酐水平在数日或数周内可显著升高，并可出现急性水钠潴留、重度酸中毒、高血压、高钾血症等肾功能急剧恶化的临床表现。根据国外的流行病学调查资料显示AKI、CKD与ESRD的进程密切相关，AonC约占急性肾衰竭发病原因的第三位，在社区人群中更为多见［5-6］。近年来，随着全社会人口老龄化趋势的日趋明显以及医疗干预技术的复杂性增加，AonC在医院内的发生也有增高趋势。AonC常见于：①在CKD过程中因发热、呕吐、腹泻、休克等各种原因导致肾脏或肾单位血流灌注不足；②原有CKD加重；③CKD本身或伴发疾病的治疗用药所导致药物性肾损害；④血压急剧升高；⑤其它原因：如双侧肾静脉血栓、肿瘤梗阻或下尿路梗阻等。AonC发生的高危因素通常包括：高龄、严重感染、合并糖尿病、缺血性疾病、高蛋白饮食、应用肾损伤药物、血管介入造影剂的运用等。及时去除AonC的病因则是促进肾功能恢复、防止患者进入不可逆终末期肾衰的重要环节。针对上诉特点，中医学对CKD出现急性肾损伤的病机认识，是基于气虚血瘀基础上的快速毒邪积聚，急病当以急治，由于病属虚毒，治疗应尽可能地顾护正气基础上快速驱毒外出，因此利水排毒、益气活血是治疗大法。那么结合西医对症治疗，可以在正确的容量评估下短期大剂量静脉泵入袢利尿剂，必要时可以辅助替代治疗，可使毒素快速去除，在此基础上加用扶正活血中药，可使正气易复，肾功能得以保存甚至快速逆转。

4 慢性肾衰综合征肾虚毒瘀论

尽管慢性肾脏病的终末期已经包括了慢性肾功能衰竭概念在内，但慢性肾功能衰竭有着其自身的衍化规律，在长期的临床实践中把慢性肾功能衰竭分为代偿期、失代偿期、衰竭期、尿毒症期，对临床实践有着积极的临床意义。把CKD终末期的肾功能衰竭以综合征形式描述，可以准确的把握CKD不同阶段的治疗关键。

在CRF的不同阶段，其临床表现也不尽相同。在CRF的代偿期及失代偿早期，病人可无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；稍重者少数病人可伴有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血等。至衰竭期以后，上述症状更趋明显。在尿毒症期，可出现急性左心衰、肺水肿、严重高钾血症、消化道出血、甚至抽搐等中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至危及生命。中医学对慢性肾功能衰竭晚期病机认识为肾气衰微、毒邪积聚、血瘀水停，故中医临床常在CRF中早阶段进行治疗，治疗原则为益气活血、补肾排毒，攻补并用。晚期常予以血液透析或腹膜透析等替代治疗方法为主。

5 蛋白尿治疗的清补涩化论

蛋白尿是临床上多种肾脏疾病过程中一种重要而常见的临床表现，尤其在肾脏慢性炎症变化为主的阶段，尿蛋白含量的变化，标志着药物的疗效及疾病的向愈与恶化。作者在长期的临床实践中，以中医学“异病同治”理论为指导原则，把现代医学中以肾小球慢性炎病变为主的各种疾病统属在蛋白尿变化的客观指征上，根据肾脏慢性病变特点，建立并灵活使用清补涩化原则，取得了较理想的疗效［7］。清为清利湿热，侧重在肾脏病理各种炎症性表现；补为补肾健脾益气，侧重在肾脏病理足细胞、系膜细胞等固有细胞病变；涩指收涩，侧总在肾小球滤过膜及肾小管功能损伤；化为化气行水，侧重在肾小球滤过功能及小管吸收分泌调节电解质等方面的功能，重在整体调节。

清补涩化原则治疗顽固性蛋白尿的针对性与灵活性，体现在中医药治疗蛋白尿的有效性已经临床验证，但单纯依靠传统的经验辨证治疗，难以达到较理想的疗效。作者根据长期临床实践，以实验室检验结果作为疗效判定标准，根据患者不同体质，不同疾病及不同阶段，在中医理论指导下，以清补涩化原则为中心，既有治疗蛋白尿原则性，又有用药的灵活性，达到异病同治、同病异治的目的。

5 结语

中西医结合治疗慢性肾脏病是目前肾病学界行之有效的方法［3］，单就中西医具体如何结合，更多的可能是一个哲学范围的话题，目前无权威诠释，在临床实践基础上总结出慢性肾脏病中西医结合辨治规律，以中医哲学的思想指导临床及科研行之有效，欲与同道共同探讨。

［1］姚源璋，片昌兴.慢性肾功能衰竭辩证规律探讨［J］.中国中医药信息杂志，2003，10（4）：71.

［2］陈香美，谢院生.重视延缓IgA肾病进展的基础和临床研究［J］.中华肾脏病杂志，2004，20（4）：235-236.

［3］孙昕，丛日杰.中医药治疗慢性肾衰竭研究进展［J］.中医药导报，2015，21（1）: 43-45.

［4］李晓玫.慢性肾脏病基础上急性肾衰竭的诊断与防治［J］.中华肾脏病杂志，2006，22（11）：652-654．

［5］Khosla N，Soroko SB，ChertowGM，et a1．Preexisting chronic kidney disease：a potential for improved outcomes from acute kidney injury［J］．Clin J Am Soc Nephrol，2009，4（12）：1914-1919．

［6］Okusa MD，ChertowGM，Portilla D．The nexus of acute kidney injury，chronic kidney disease，and World Kidney Day 2009［J］．ClinJ Am Soc Nephrol，2009，4（3）：520-522．

［7］姚源璋，桑艳.肾宁I号合剂治疗顽固性蛋白尿的临床研究［J］.光明中医，1999，14（81）:24-27.

Analysis of Integrated Medicine on Diagnosis and Treatment Rule of Chronic Kidney Disease

XIE Shengfang，YAOYuanzhang，FANGLiming
（Department of Nephrology，JiangsuHospitalof IntegratedMedicine，Nanjing210028，China）

It was a relatively ideal method of diagnosis and treatment of chronic kidney disease（CKD）by integrated medicine at present.According to the stages of CKD pathogenesis characteristics of integrated medicine，we concluded a theory of Qixue Shuidu in chronic renal failure，a theory of qi deficiency with blood stasis in chronic nephritis syndrome，a theory of Xudu of acute renal failure syndrome in CKD，a theory of kidney deficiency and Duyu of chronic renal failure syndrome in CKD，and a theory of Qingbu Sehua for albuminuria therapy，which guided and applied to clinical stages of chronic kidney effective.

chronic kidney disease；therapy of integrated medicine；diagnosis and treatment rule；qi and blood toxicity；blood stasis due to qi deficiency；toxicity deficiency；toxicity stasis due to kidney deficiency；clearing and strengthening

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.15.002

1672-2779（2015）-15-0004-02

：苏玲本文校对：张芸

2015-06-19）

江苏省科技厅项目（No：BM2006713）；江苏省中医药局项目（No：LZ13074）