治疗肺系疾病用方精要※

樊巧玲 蒋志滨

（南京中医药大学基础医学院，南京210023）

治疗肺系疾病用方精要※

樊巧玲 蒋志滨

（南京中医药大学基础医学院，南京210023）

肺系疾病涉及肺脏、大肠腑、卫表、鼻、咽喉、皮毛等不同部位，其病因有外感内伤之别，病位有表里脏腑之异，病性有寒热虚实之分，证候表现复杂多样，立法遣药因证而异。临证若宗麻黄汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、小青龙汤、定喘汤、补中益气汤、百合固金汤六方化裁治之，则可提纲挈领，执简驭繁。

肺系疾病；中医药疗法；方证辨识；麻黄汤；麻黄杏仁甘草石膏汤；小青龙汤；定喘汤；补中益气汤；百合固金汤

肺系在脏为肺，在腑为大肠，在体合皮，其华在毛，上达咽喉，开窍于鼻，在液为涕，在志为悲（忧），主声音，通过手太阴经、手阳明经联系脏腑与官窍。因而，肺系疾病的病位主要涉及肺脏、大肠腑、卫表、鼻、咽喉、皮毛等。其症状特征为：病在肺者可见咳嗽、气喘、咯痰、咳血等；病在卫表皮毛者可见恶寒发热、脉浮、皮肤干燥等；病在鼻者可见鼻塞、流涕、嗅觉异常，或鼻干疼痛等；病在咽喉者可见声音嘶哑、语声重浊、咽喉肿痛或干痒不适等；病在大肠者可见泄泻或便秘等。

引起肺系病变的原因有外感六淫、饮食不节、瘵虫侵袭、痰浊壅阻、水饮停聚、瘀血阻滞，或他脏病变累及肺系，而致肺失宣肃、通调失职、鼻窍不利、营卫失和、肠失传导等等。病因有外感内伤之分，病位有表里脏腑之别，病性有寒热虚实之异，证候表现复杂多样，立法遣药因证而异，临证若宗以下六方化裁治之，则可提纲挈领，执简驭繁。

1 风寒犯肺首选麻黄汤

麻黄汤（《伤寒论》）由麻黄9 g，桂枝6 g，杏仁9 g，炙甘草3 g组成，功擅发汗解表，宣肺平喘，临床以恶寒、无汗、咳喘、脉浮紧等风寒束表，肺气失宣之征为用方依据，常用于普通感冒、流行性感冒、急性支气管炎、支气管哮喘、急性咽喉炎、鼻炎等疾病［1］。虽然前人称麻黄汤为“仲景开表逐邪发汗之第一峻药”，然验之临床其宣开肺气之效亦彰，大凡因感受风寒而出现咳嗽、气喘、声嘶、鼻塞、喷嚏等肺气失宣表现者，以本方加减治之多获良效。方中麻黄所含麻黄碱有收缩血管及升压作用，高血压病患者谨慎用之（汤剂用量3～5 g，且单包以便增减）一般无碍；6岁以下小儿酌减麻黄用量［2］。

麻黄汤的遣药配伍思路，一是针对腠理闭塞表实无汗以麻黄配桂枝开腠发汗散寒。临证若表寒不著者，可选荆芥、防风相伍（如荆防达表汤）；若由外感风寒湿邪而致者，可以羌活、独活同用（如羌活胜湿汤）；若因夏月感寒伤湿者，宜用香薷、藿香为主（如香薷散、藿香正气散等）；若症兼脘闷恶心者，可取紫苏、生姜相配（如加味香苏散）。上述诸方用药虽异，然辛温散寒相须配伍之理法皆与麻黄汤相同，前贤“师其法而不泥其方”，此之谓也。二是针对肺气失宣肺窍不利以麻黄配杏仁宣降肺气利窍，意在顺应肺气主宣发肃降之生理特性，也体现了治疗肺系疾病方剂配伍的基本规律。方中麻黄为宣肺首选药物，《本草正义》云其“轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治感第一要药。虽曰解表，实为开肺；虽曰散寒，实为泄邪，风寒固得之而外散，即温热病亦无不赖之以宣通”。《幼幼集成·咳嗽证治发微》更是强调“非麻黄不足以开其肺窍，放胆用之，百发百中”。降气之品还可择用苏子、射干、桑皮、葶苈子、莱菔子、旋复花等，较之原方配伍杏仁降逆止咳平喘之功尤佳。

临床应用麻黄汤，除据表寒之微甚、邪气之兼挟、肺失宣降之轻重而活用上述散寒与宣肺之药对，其化裁应用还具有如下规律：外受风寒较轻，头身疼痛不著，无需强力发汗者，去桂枝以侧重于宣降肺气（如三拗汤）；肺郁生痰，咳痰稀薄，胸闷气急者，加苏子、半夏、陈皮以增祛痰止咳平喘之效（如华盖散、麻杏二陈汤）；风寒郁而化热，心烦口渴者，加石膏兼清里热（如大青龙汤）；风寒夹湿袭表，无汗而头身重痛，舌苔白腻者，可加苍术或白术以祛风胜湿（如麻黄加术汤）。由此可见，麻黄汤所开创的辛温相须以散风寒，宣降并行以利肺气的立法遣药思路，对后世风寒袭表犯肺之证的治疗影响至为深远，无论是在其基础上加减化裁或是据其配伍思路而创制的众多方剂，究其立意大多无出麻黄汤之右。

2 邪热壅肺首选方麻杏甘膏汤

麻杏甘膏汤（《伤寒论》）由麻黄5 g，杏仁9 g，生石膏18 g，甘草6 g组成，功擅辛凉宣泄，清肺平喘，临床以发热、咳喘、烦渴、脉数等邪热壅肺之征为用方依据，常用于急性支气管炎、肺炎、普通感冒、急性咽喉炎、急性扁桃体炎等疾病［1］，是方重在清宣肺热，兼以疏风散邪，故有无表证皆可应用。

麻杏甘膏汤是为外感风邪、肺热壅盛、肺失宣降之证而设，其组方配伍除包含麻黄、杏仁宣降肺气止咳平喘药对外，最鲜明的特色莫过于以麻黄配伍石膏辛凉宣泄肺热。对于外感病热在气分者，石膏被历代医家誉为清热药首选，《医学衷中参西录》赞曰：“石膏，凉而能散，有透表解肌之力。外感有实热者，放胆用之，直胜金丹”。“盖诸药之退热，以寒胜热也，而石膏之退热，逐热外出也。是以将石膏煎服之后，能使内蕴之热息息自毛孔透出”。可见，大凡六淫之邪袭表犯肺化热，邪热壅盛者，应用辛甘大寒清中兼透之石膏往往奏效迅捷。

临床应用麻杏甘膏汤须注意辨汗：若壮热汗出者，提示热壅于肺迫津外泄，宜加重石膏用量，或酌增桑白皮、黄芩、知母、虎杖、平地木等以助清泄肺热之力；若发热咳喘而无汗者，提示热郁于肺毛窍闭塞，宜酌加麻黄用量以增透表开郁之功；若无汗而恶寒者，提示风寒束表，石膏用量酌减，加防风、苏叶、荆芥以助解表散邪之力；若兼风热表证者，可与银翘散、桑菊饮等辛凉解表剂合用。此外，若痰多胸闷气急者，加葶苈子、枇杷叶、全瓜蒌以降气化痰，宽胸利膈，或选用定喘汤化裁治之；咳嗽且痰黄粘难咯者，酌选鱼腥草、浙贝母、瓜蒌皮、黛蛤散、海浮石、白芥子等以清热化痰；咽痒作咳者，加蝉蜕、射干、锦灯笼以疏风散邪；咽痛者，加连翘、银花、山豆根、土牛膝、桔梗等以清热解毒；扁桃体肿大或咽后壁淋巴滤泡增生明显者，再加浙贝母、皂角刺、莪术以散结消肿。

3 痰饮伏肺首选方——小青龙汤（《伤寒论》）

由麻黄、桂枝、干姜、白芍、法半夏各9 g，五味子、细辛各6 g，甘草5 g组成，功擅解表散寒，温肺化饮，临床以恶寒、咳喘、痰多清稀、鼻塞流清涕、舌苔白滑等寒饮伏肺之征为用方依据，常用于急慢性支气管炎、支气管哮喘、百日咳、肺炎、慢性阻塞性肺病、肺心病、过敏性鼻炎等疾病［1］。方中麻黄长于宣肺平喘，桂枝又可温里祛寒，故不论有无风寒表证皆可使用。

小青龙汤组成中既有麻黄配桂枝开腠发汗解表散寒，又有麻黄配白芍，解肌发表，调和营卫，临证可通过调整麻黄、桂枝、白芍的用量比例用于风寒表实证或风寒表虚证，体现了前贤遣药制方之机圆法活。是方配伍另一特点是针对痰饮久留肺气虚损以麻黄配五味子散中寓收而防耗伤肺气，充分展现了祛邪尤重护正的中医治疗学思想，临床应用时敛肺之药还可酌选诃子、乌梅、白果等。此外，方中以干姜、细辛、桂枝、半夏配伍治疗寒饮伏肺痰多清稀的用药思路反映了仲景“病痰饮者，当以温药和之”的学术观点，类似方剂还有苓甘五味姜辛汤、射干麻黄汤、苓桂术甘汤、五苓散等等，皆深得后世医家赞誉沿用至今不衰。

应用小青龙汤，首当辨表证之虚实及表里证之主次：若寒甚表闭，恶寒无汗者，重用麻黄、桂枝以发汗解表；若营卫失和，恶风汗出者，重用桂枝、白芍以调和营卫。若表证重而里饮轻者，宜用麻黄汤加减治之；若寒痰水饮较著，胸满痰多者，重用姜、辛、夏以温肺祛痰除饮，或酌加三子养亲汤以增祛痰化饮之力。此外，若痰饮郁而化热，喘而烦躁者，加石膏以清里热（如小青龙加石膏汤）；痰湿壅阻，胸闷不舒者，加薤白、瓜蒌、枳壳、厚朴等以豁痰宽胸；瘀血阻络，舌有瘀斑者，加赤芍、丹参、红花以活血化瘀；尿少浮肿者，加茯苓、泽泻以健脾利水；喘息频作，面色青白，四肢逆冷者，加附子、肉桂以温阳祛寒；神疲乏力、少气懒言者，加黄芪、党参以益气补虚；气阴两虚，气短汗出，手足心热者，去干姜、半夏，加西洋参、麦冬以益气养阴；并发早搏者，重用炙甘草，再加当归、苦参以益气养血复脉［2］。

4 痰热蕴肺首选定喘汤

定喘汤（《摄生众妙方》）由麻黄、杏仁、白果、款冬花、法半夏各9 g，黄芩、桑白皮、苏子各6 g，甘草3 g组成，功擅宣肺降气，清热化痰。临床以咳嗽气喘，痰稠色黄，苔黄腻，脉滑数等痰热蕴肺，肺失宣降之征为用方依据，常用于急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张症、肺炎、慢性阻塞性肺病等疾患［1］。方中麻黄重在宣肺止咳平喘，无论有无表证皆可使用，生用之效尤佳。

探寻定喘汤的组方思路，与麻黄汤、小青龙汤、华盖散（麻黄、杏仁、苏子、桑白皮、陈皮、茯苓、甘草）皆存在渊源，其遣药配伍既体现了麻黄配杏仁、苏子、桑白皮宣降肺气之法；又涵括了麻黄配白果散收并用祛邪护正之道；另加黄芩、半夏以清肺化痰而成治疗痰热蕴肺咳嗽气喘之专方。

临床应用定喘汤时，若证见痰稠量多者，加瓜蒌皮、胆南星以助清热化痰之力；痰粘难咯者，加海浮石、浙贝母、黛蛤散以润燥化痰；气滞胸闷较著者，加枳壳、厚朴以理气宽胸；肺热盛，咳喘重者，加石膏、鱼腥草、金荞麦以清泻肺热。哮喘气促哮鸣音明显者，加地龙、全蝎以祛风解痉；兼风热表证者，加柴胡、银花、连翘以疏散风热，或合银翘散、桑菊饮等方同用。小儿急性细支气管炎高热者，加生石膏、地骨皮以清肺降火；痰多者，加竹沥水以清热豁痰。肺心病下肢水肿者，加泽泻、葶苈子、桂枝以温阳利水；口唇紫绀舌见瘀斑者，加丹参、桃仁、川芎以活血通络［2］。痰热甚而体质尚实者，可酌伍大黄、瓜蒌仁、火麻仁、郁李仁等泻下通腑之品以导热下行。临床常用的清肺化痰类方剂还有小陷胸汤、清气化痰丸、清金化痰汤等。

5 肺卫虚弱首选补中益气汤

补中益气汤（《内外伤辨感论》）由黄芪18 g，人参、白术、橘皮、当归、升麻、柴胡各6 g，炙甘草3 g组成，功擅补中益气，培土生金。临床除常用于脾胃气虚证的治疗，对于慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、支气管扩张症、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、反复感冒、过敏性鼻炎、慢性鼻炎等多种肺系疾病的缓解期，见有畏风怕冷，动则气喘、舌淡脉虚、每因外感而诱发宿疾等肺卫气虚表现者有满意疗效［1］。

本方以黄芪、人参配伍升麻、柴胡补气升阳为核心，原为治疗中气不足清阳下陷之证而设，后世将其拓展用于各类脾气虚弱证候以及肺卫气虚证候的治疗。探析异病同治之理：其一，脾宜升则健，治脾虚失运者，补中寓升恰中肯綮；其二，配入升麻、柴胡载药上行，较之四君子汤类方生金益肺之效尤著；其三，升麻、柴胡与人参、黄芪、白术相配，寓散于补，固卫疏邪，益肺实表以御外来之风，较之玉屏风散固表实卫之力益彰。

补中益气汤用于益肺固卫补虚培本，其疗程宜在半年以上，为方便患者服药可使用补中益气丸，或制成散剂、膏滋等。若患者畏寒怕冷明显或动则气喘者，可合用桂附地黄丸、人参蛤蚧散；畏寒较著食少便溏者，合用附子理中丸；咯痰色白苔腻者，可暂服香砂六君丸，或改用补中益气汤剂随证加减，待痰浊渐化再以丸剂固本；兼口干舌质偏红者，提示气阴不足，可酌与六味地黄丸、生脉散同服。此外，炎夏酷暑时节，可视患者体质酌减补中益气丸用量。

6 肺阴不足首选百合固金汤

百合固金汤（《慎斋遗书》）由熟地黄、生地黄、百合、麦冬、贝母、当归各9 g，桔梗、玄参、白芍各6 g，甘草3 g组成，功擅滋阴润肺，兼可化痰，临床以咳嗽气喘、粘痰难咯、痰中带血、咽喉燥痛、鼻腔干燥灼热、舌红少苔、脉细等肺失清润之征为使用要点，常用于慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核、百日咳、肺纤维化、慢性鼻炎、慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等疾病［1］。由于方中药物多甘寒滋润，脾虚便溏食少者慎用。

本方以百合、麦冬润肺养阴，配伍生地黄、熟地黄、玄参益肾滋阴，盖因“肺肾为子母之脏，故补肺者，多兼滋肾”（《医方集解·补养之剂》），藉金水相生使阴血渐充，虚火自靖，肺阴得固，故以“百合固金”名之，也提示运用当主要着眼于肺阴之虚。此外，方中桔梗、贝母宣肺化痰，当归、白芍养血敛阴，生地黄、玄参凉血止血，因而本方又兼具化痰止咳养血止血之功。

临床应用本方，若见痰黄质粘难咯者，加浙贝母、黛蛤散、瓜蒌皮以清润化痰；咳喘较甚者，加杏仁、款冬花、桑白皮等，与方中桔梗相伍宣降得宜更助止咳平喘之效，或合补肺阿胶汤加减化裁；若咳血较多者，去桔梗之升提，酌加白及、白茅根、仙鹤草以增止血之功；纳差食少者，用砂仁3 g拌炒熟地黄，或酌伍陈皮理气和胃；肺之气阴两虚者，合生脉散、补肺汤（《本事方》录自《普济方》）等加减进退；肺热较著者，可加黄芩、知母，或合二冬汤（《医学心悟》）化裁同用。

综上所述，在中医学整体观念理论指导下，根据病位病性标本缓急，以宣降肺气祛邪扶正为中心，顺应肺气宣降相协出入并行之生理特性，随证选用上述六首经典名方加减化裁，对于启发肺系疾病立法遣药思路，把握临证配伍制方规律颇具参考意义。

［1］李飞.方剂学（中医药学高级丛书）［M］.北京:人民卫生出版社，2011.

［2］樊巧玲.临证备选方剂500首［M］.北京：人民卫生出版社，2009.

Formula Compatibility Experience in Treating Lung System Disease

FANQiaoling*，JIANGZhibin
（BasicMedicalCollege，NanjingUniversityof ChineseMedicine，Nanjing210023，China）

Lung system diseases often concerns the lungs，large intestine，defensive exterior，nose，throat and the skin，whose etiology can be both internal and external，disease location being zang and fu，disease property being cold and hot，syndrome being complicated，and prescription changing with syndromes.For the lung system disease，formulas such as Mahuang decoction，Mahuang Xingren Gancao Shigao decoction，Xiaoqinglong decoction，Dingchuan decoction，Buzhong Yiqi decoction and Baihe Gujin decoction should be used and modified in accordance with syndrome differentiation.

lung system disease；therapy of traditional Chinese medicine；formula syndrome differentiation and identification；Mahuang decoction；Mahuang Xingren Gancao Shigao decoction；Xiaoqinglong decoction；Dingchuan decoction；Buzhong Yiqi decoction；Baihe Gujin decoction

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.15.008

1672-2779（2015）-15-0016-03

：杨杰本文校对：马健

2015-06-26）

江苏省高等教育教改立项研究课题（No：2011JSJG038）