谈经方治疗失眠

赵永旺 韩 旭

（1河北省保定市高阳县高阳镇卫生院中医科，高阳071500；2河北省保定市唐县卫生职业专科学校教导处，唐县072350）

谈经方治疗失眠

赵永旺1韩 旭2

（1河北省保定市高阳县高阳镇卫生院中医科，高阳071500；2河北省保定市唐县卫生职业专科学校教导处，唐县072350）

失眠是指的入睡困难、睡眠中间易醒及早醒睡眠质量低下、睡眠时间明显减少，有严重的患者还彻夜不眠。长期失眠易引起心烦易乱、疲乏无力，甚至以头痛、多梦、多汗、记忆力减退，还可引起一系列临床症状，并诱发一些心身性疾病。失眠是由于情志、饮食内伤，或病后及年迈，禀赋不足，心虚胆怯等病因，引起心神失养或心神不安，从而导致经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症。本文对《伤寒论》《金匮要略》论治本病的经方进行了列举，并附验案6则。

失眠；不寐；《伤寒论》；《金匮要略》；辨证论治

失眠是指的入睡困难、睡眠中间易醒及早醒睡眠质量低下、睡眠时间明显减少，有严重的患者还彻夜不眠。长期失眠易引起心烦易乱、疲乏无力，甚至以头痛、多梦、多汗、记忆力减退，还可引起一系列临床症状，并诱发一些心身性疾病。失眠是由于情志、饮食内伤，或病后及年迈，禀赋不足，心虚胆怯等病因，引起心神失养或心神不安，从而导致经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症。失眠是临床常见病症之一，虽不属于危重疾病，但影响人们正常生活、工作、学习和健康，并能加重或诱发心悸、胸痹、眩晕、头痛、中风病等病症。顽固性的失眠，给病人带来长期的痛苦，甚至引起精神疾病，更有甚者会有自杀倾向，而长期服用安眠药物形成对安眠药物的依赖，又可引起医源性疾病。

失眠属于“不寐”范畴。失眠在《内经》中称为“目不瞑”“不得眠”“不得卧”，并认为失眠原因主要有两种，一是其他病症影响，如咳嗽、呕吐、腹满等，使人不得安卧；二是气血阴阳失和，使人不能人寐。不寐是临床常见病，多见于病后及年迈，禀赋不足，心虚胆怯者临床我们常给予天王补心丹、柏子仁丸、朱砂安神丸治之，然无效者多多。李士懋教授以平脉辨证论治效果显著。不寐虽有多因，其病机不外邪实正虚两种，正如《景岳全书》所谓：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”由于病邪不去，精神被扰而不得眠，其病因有内外之分。“凡如伤寒、伤风、疟疾之不寐者，此皆外邪深入之扰也；如痰，如火，如寒气、水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也。”“则凡思虑劳倦，惊恐忧疑，及别无所累而常多不寐者，总属其阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。知此二者，则知所以治此矣。”阴阳不交而不得眠［2］。《灵枢·邪客》：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳桥陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”

“黄帝曰：善。治之奈何？伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”

1 经方

仲景师对不寐的论治经验：仲景师对不寐类病证的认识源于《黄帝内经》，在《伤寒杂病论》中对于不寐类病证主要以“不得眠”相称，由于他病所苦而引起的不能卧眠者，如大承气汤证的“喘冒不能卧”等，张仲景均以“卧”称。虽然其中仍然有“卧”与“眠”的混用，但不得眠或不能眠的指向性则较为准确清晰［1］。方证应用：

《伤寒论》第76条：“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憔，栀子豉汤主之；该类方证病机为热郁胸膈从而出现一系列心烦不得眠，心中懊恼，反复颠倒，或胸中窒，或胸中痛等神经精神症状，法当清宣郁热。栀子（擘，十四个）香豉（绵裹，四合）上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。

《伤寒论》第61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。因熬夜等不健康的生活方式导致的阳虚不寐逐渐增多，长期熬夜使阳气得不到修养，阳气不断消耗，日久阳气虚浮于外而不归元，阴不交阳，发为阳虚不寐者，可考虑采用此方.干姜（一两）附子（生用，去皮，切八片，一枚）上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

《伤寒论》第319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之”。猪苓汤利水不伤阴，滋阴不助湿，使水热得清，阴亏得养，而睡眠自安。猪苓汤方猪苓（去皮，甘平）茯苓（甘平）阿胶（甘平）滑石（碎，甘寒）泽泻（甘咸寒）各一两右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内下阿胶烊消，温服七合，日三服。

《伤寒论》303条：“少阴病得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。此方证论述阴虚火旺不寐的证治，邪犯少阴，加之患者素体阴虚，肾水不能上济于心，心火独亢于上，心肾不交则心烦，不得卧。治当泻心火，滋肾阴，交通心肾。黄连四两，黄芩二两，芍药二两，鸡子黄二枚，阿胶三两（一云三挺）。上五味，以水六升，先煮三物取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温取七合，日三服。

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》卷上，原书云：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默然。欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数”治疗百合病的百合知母汤、百合地黄汤等类方。虽原文未言及治疗不寐，但历代医家用于治疗不寐者不乏其例。其因有二，一是百合病的症状就有“欲卧不能卧”；临床常用治抑郁症、甲状腺功能亢进、干燥综合征、失眠症、更年期综合征、卒中后抑郁、焦虑、肿瘤等证属阴虚内热者。百合知母汤方：百合七枚（擘）知母三两（切）上先以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓；别以泉水二升煎知母，取一升，去滓；后合和，煎取一升五合，分温再服。

《伤寒论》第86条：“衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能晌，不得眠”。因血汗同源，亡血误汗，阴血更伤，血不养心则不得眠。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。酸枣仁汤，最早叫做“酸枣汤”，见于东汉张仲景所著《金匮要略》一书。到了清代，才由俞嘉言在其《医门法律》中改称为“酸枣仁汤”。本方是治疗失眠的代表方剂之一，对中医治疗失眠有重要的理论意义和临床应用价值。酸枣仁汤方：酸枣仁二两，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川芎二两（深师有生姜二两。）上五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。栝蒌薤白半夏汤方：栝蒌实一枚，薤白三两，半夏半斤，白酒一斗，上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》咳逆上气，时时吐唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。皂荚：味辛，性温；有小毒。归肺、大肠经。功效祛痰、开窍。《神农本草经》：味辛、咸，温。主治风痹，死肌，邪气，风头泪出，下水，利九窍，杀鬼精物。皂荚丸方：皂荚八两（刮去皮，用酥炙）上一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤服三丸，日三夜一服。

《金匮要略·肺瘘肺痈咳嗽上气病脉证并治》肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。

葶苈大枣泻肺汤治肺痈。胸膈胀满。上气咳嗽。或身面浮肿。鼻塞声重。葶苈大枣泻肺汤方：葶苈（熬令黄色，捣丸如弹丸大）大枣十二枚上先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。

《金匮要略·妇人产后病脉证并治》产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。气血郁滞不得眠。枳实芍药散方：枳实（烧令黑，勿太过），芍药等分上二味，杵为散，服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之。

2 医案举隅

临床辨证首要辨清虚实，补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。虚证多属于阴虚不足，责位在心脾肝肾，实证多肝郁化火、气滞痰浊、胃腑不和。治之当以泻其有余、消导调和、清火化痰。实证日久气血耗动亦可转虚证，虚实夹杂证应补泻兼顾为之。

2.1 火热炽盛郭某某，男，35岁。2001年5月8日初诊：患者为饭店经理，平素善饮，饮酒过多，又感风热之邪，呕吐心悸不得眠、心中燥热烦乱，惊恐不安，头昏沉，舌红苔黄，脉弦滑数大。证属热盛扰心，治宜清热泻火，方宗凉膈散加减。大黄9 g，连翘20 g，栀子9 g，黄芩9 g，薄荷3 g，黄连12 g，竹叶3 g，木通7 g，甘草3 g。水煎两次去渣，再入芒硝6 g，上火微沸，分两次服用。4剂。

二诊上方服4剂后吐止、心烦偶作，睡眠略好转，脉弦数，苔白厚。上方加茵陈30 g，苍术10 g，厚朴10 g。历半月而愈。

按：方中以连翘、芩、栀、竹叶升散清宣上焦，并寓“火郁发之”之意。火郁有可生毒，黄连黄芩泻火解毒，以大黄、芒硝斩将夺火泻其中焦之热。二诊苔白厚，苍术厚朴，除湿而愈。

2.2 肝郁化火赵某某，男，24岁。2012年9月16日初诊，头昏难以成寐，目胀，性情烦躁，易怒，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄少，舌红苔黄，脉弦滑数，证属肝经郁热，气郁滑火。方宗四逆散合泻青丸，柴胡12 g，白芍10 g，枳实9 g，炙甘草6 g，龙胆草9 g，栀子9 g，防风6 g，僵蚕12 g，大黄5 g。4剂，水煎温服，上方共服8剂，睡眠好转，目胀变轻，脉弦滑，舌红苔微黄。去大黄加桑叶菊花，共服7剂。

按：脉弦为肝气郁结，滑数为郁而化火，目火扰心，而神不安致不寐，目火上扰则头昏目赤，方取泻青丸清肝热，四逆散解肝郁，目火清心神则宁。

2.3 痰热内扰徐某某，女，48岁。2006年9月12日初诊，寐少头重痰多胸闷，恶心纳少，心烦口苦，目眩，舌红苔黄腻，脉弦滑数。证属痰热内扰。治法：化痰清热和中安神，温胆汤加减，清半夏15 g，陈皮6 g，竹茹9 g，枳实9 g，黄连10 g，栀子10 g，茯苓15 g，天竺黄12 g，瓜蒌18 g，柴胡6 g。

二诊上方共服月余睡眠已可，尚欠实，精神差脉阳旺阴弱，舌嫩少苔。证属阴亏火旺，心肾不交，与黄连12 g，黄芩9 g，白芍12 g，生地黄15 g，阿胶15 g，鸡子黄一枚（冲入），龙骨牡蛎各12 g。又服3周病愈。

按：一诊脉弦滑数弦为气滞，滑数为痰热内盛，故与清热低痰和中安神。二诊邪去而阴虚之象显露，脉阳旺阴弱为水亏火旺之证象，故转泻南补北，以黄莲阿胶汤治之。

2.4 阴虚不寐李某某，女，46岁。2003年4月23初诊，失眠近两年，每夜也睡三四个小时烦躁心悸不宁，头晕耳鸣健忘，舌嫩红舌尖有瘀点，脉弦细数。证属肝阴不足，治以滋肝阴安心神，炒酸枣仁60 g，茯苓12 g，知母6 g，川芎6 g，炙甘草6 g，丹参18 g，生地黄15 g，阿胶12 g，白芍12 g。水煎服。

二诊：共服7剂睡眠好转每夜可睡六七小时，脉转弦缓，舌可。证属心脾两虚，方宗归脾汤，党参12 g，炙黄芪10 g，茯苓15 g，白术9 g，炙甘草7 g，当归12 g，白芍15 g，远志9 g，炒枣仁60 g，陈皮5 g。上方共服21剂，睡眠稳定。

按：肝藏魂，肝阴不足则魂不安神不宁，故不寐心悸不宁，不寐原因很多，何以诊为肝阴虚而魂不安，以其脉弦细数，弦主肝细为阴不足，数乃阴虚阳亢而数，酸枣仁汤治虚劳、虚烦不得眠，酸枣仁肝酸而润，补肝阴，李士懋教授常用30～60 g重用方有效。甘草缓肝之急，茯苓安心神；舌尖瘀点故加丹参、川芎活血。

2.5 心脾两虚陈某某，女，58岁。2007年6月20日初诊：寐少已十年余，每夜睡2、3小时，或整夜难眠，需服安眠药。头晕、虚汗多，舌淡苔白，脉沉小滑无力。证属：心脾两虚，治宜益气血，养心脾。归脾汤加减黄芪12 g，党参12g，炙甘草9g，茯苓15 g，桂枝9 g，当归12 g，木香4 g，远志9 g，炒枣仁50 g，清半夏15 g。上方共服30剂可睡6、7小时。继服14剂。

按：脉小无力，气虚皆虚。正虚神无所养而失眠，气虚固摄无力故多汗，气虚血虚不能上养而头晕。取归脾汤补气血、养心脾以养神。重用酸枣仁益阴安神；半夏以交通阴阳，阴阳交泰而入寐。

2.6 心阳虚张某某，女，49岁。2008年6月25初诊：不寐多梦、惊悸不宁常睡中梦魇，胸窒闷，呼吸难继，不能动弹，不能呼喊。需他人叫醒缓解，已有20余年。舌淡红，脉沉无力。证属心阳虚。治以温振心阳。方宗桂枝甘草汤加减，桂枝12 g，炙甘草9 g，炮附片12 g（先煎），人参12 g，茯苓20 g，当归12 g，远志9 g，白术10 g，龙骨牡蛎各10 g。水煎服上方共服30余剂，梦魇未作脉已起。继续10剂巩固疗效。

按：心阳虚，心主神，神无所依而不寐，寐则多梦。心气虚，清气不升，浊气不降，气难继，胸窒闷。待他人推动阳气复而苏。法当温阳益气。桂枝甘草汤辛甘化阳温振心阳。加参附温壮心阳，加茯苓、白术培土制水安心神，远志安神益智。

总结：不寐一证多为情志所伤、劳逸失度、久病体虚、等引起阴阳不交，阳不入阴而不寐。治疗除用药物之外，还需注意病人的精神因素，劝解烦恼、解除顾虑、避免情绪波动。睡前不喝浓茶、咖啡等东西。

另外加强体育锻炼，增强体质可以增加抗刺激能力，也可以气功、太极拳放松心情陶冶情操。单纯依赖药物，不注意精神治疗和生活调摄往往效果不佳。

［1］陈少玫，韦启志.张仲景论治不寐探略［J］.中华中医药杂志，2012，3（15）：407-409.

Discussion on Classical Prescription in Treating Insomnia

ZHAOYongwang1，HANXu2
（1.Department of TCM，GaoyangTownHospital，HebeiProvince，Gaoyang071500，China；2.Dean'sOffice，TangCountyHealthVocationalSchool，HebeiProvince，TangCounty072350，China）

Insomnia refers to the difficulty of sleep，be easily wakened，poor quality of sleep，less time to sleep，and seriously pernoctation. Long-term insomnia can cause upset and chaos，fatigue，weakness，even headache，dreams，sweating，loss of memory，also caused a series of clinical symptoms，and induce some psychosomatic diseases.Insomnia is a kind of disease often can not get the normal sleep due to emotion，dyspeptic，or sick and elderly，insufficient endowment，timid and cowardly.This paper listed the classical prescriptions in treating insomnia of Treatise on Cold Pathogenic Diseases and Synopsis of Golden Chamber，and reported 6 cases.

insomnia；sleeplessness；Treatise on Cold Pathogenic Diseases；Synopsis of Golden Chambe；treatment based on syndrome differentiation

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.15.009

1672-2779（2015）-15-0019-03

：张文娟本文校对：任哲生

2015-06-11）