从科斯定理角度分析中医药在基本医疗服务中的定位

赵雪竹， 杨逢柱， 郑杰， 高任， 王梅红

中医药是我国医药卫生事业的重要组成部分，它在实践中也取得了显著成效。但近年来，中医药资源基础薄弱［1-2］、人力资源不足［3-4］、财政投入不足等现实原因使中医药在基本医疗服务中所占比重低于西医。医改实施以来，国家从政策方面提升了中医药在基本医疗服务中的理论地位，但是就现实地位而言中医药仍处于弱势，如在县级中医医院、社区卫生服务中心、基层卫生院中存在中医适宜技术运用少、中医药特色不明显等问题。针对以上问题本文主要以科斯定理为视角，从基本医疗服务需求及中医药自身优势出发，对中医药价值进行阐述，以探讨中医药在基本医疗服务中应有的地位。

1 中医药与基本医疗服务的关系

1.1 基本医疗服务

基本医疗服务注重基础性和全面性，目的在于为大多数人提供最基本的医疗服务，努力实现人人享有医疗卫生服务的目标。

1.2 中医药与基本医疗服务

中医药特有的优势及深厚的文化内涵使其成为我国卫生事业的重要组成部分，在西医占据强势地位的现实情况下，为在医改中充分发挥中医药的特色与优势，更应当注重传统中医药的发展。但在实践中，由于中医药服务人才匮乏、中医药财政投入不足等原因，使中医药发展远远落后于西医，导致中医药在基本医疗服务中未能彰显其应有的地位。

2 科斯定理概述

2.1 科斯定理的内涵

科斯定理是由罗纳德·科斯（Ronald Coase）提出的一种观点，是现代产权经济学关于产权安排、交易费用与资源配置效率之间的命题，是现代产权经济学的核心内容［5］。科斯本人对此并未给出明确的定义，有关学者根据相关内容推导出一个定理组，为科斯第一定理、科斯第二定理。

科斯第一定理：在交易成本为零时，权利的初始分配无关紧要，当事人之间的谈判会使资源配置实现帕累托最优［6-7］。科斯第二定理：在交易成本不为零时，不同的产权界定会带来不同的效应；在交易成本为正时，产权权利的初始界定将对资源配置效率产生影响［6-7］。

2.2 相关概念说明

产权［8］指一个人在不受惩罚的情况下对物品、服务或人所行使的选择能力。但是产权并不是一成不变、不受约束的，它受到事物本身、国家政策等因素的约束。在基本医疗服务中，患者有权自由选择中医药或西医药服务，但这种选择权在现实中受到一定限制，基本医疗服务中中医药与西医药所占比重直接限制了产权的归属和行使，即中医药与西医药所占比重影响了产权的分配。在基本医疗服务中扩大中医药所占比重，有助于增加产权的选择范围。

科斯定理中的交易成本是与产权相互依赖的，交易成本事实上就是为了确立和保持产权而花费的成本［8］。本文中交易成本指为增加人民就医产权行使的可能性，而提高基本医疗服务中中医药的地位和比例所需要花费的成本或代价，即达到相应效果所提供的供给，包括金钱、设备、人员等。

3 从科斯定理角度分析中医药在基本医疗服务中的定位

现实中中医药在基本医疗服务中地位低、作用发挥不明显，但从基本医疗服务需求和中医药优势角度出发，中医药在基本医疗服务中理应享有重要地位。

3.1 从基本医疗服务自身需求出发

3.1.1 是分层分级医疗服务目标顺利实现的需求 分层分级医疗服务格局，指大力发展以县医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务体系，同时完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。

分层分级医疗服务重点强调基层、基础的医疗服务，医改强调要在基层医疗机构中大力推广包括民族医药在内的中医药［9］。分层分级医疗服务目标的实现要建立健全农村和城市医疗卫生服务体系，同时完善各级各类医院的功能、职责，尤其要不断加强中医医院发展，使中医医院作用与优势得以充分发挥。

根据科斯定理，在交易成本不为零时，产权的初始分配对于最终效益的取得至关重要；同时，产权范围的大小受到事物本身、国家政策、法律等因素的限制。在分层分级医疗服务格局的形成过程中，政府通过相关政策文件强调提高中医药地位、加大中医药比例，发挥中医药作用。由此对人民就医的产权即对中医药或西医药的选择权进行了部分调整，增加了人民选择中医药的可能性，这有利于中医药作用的发挥以及分层分级医疗服务目标顺利实现。

3.1.2 是满足基本医疗服务功能的需求 根据科斯第二定理，在交易成本不为零时，不同的产权界定会带来不同的效应，现实中交易成本为零的事物并不存在，中医药和西医药的交易成本均不为零。在此种情况下，在基本医疗服务中将产权归于中医药还是西医药，重点发展中医药还是西医药，所产生的效应、收益必然会有所差异。而要比较效应和收益的大小，则应当对两者的交易成本进行分析。从基本医疗服务功能效应的实现程度上看，中医药可以满足基本医疗服务功能需求。与西医相比，中医预防保健作用独特、诊疗方式灵活、费用相对低廉［10］，以望闻问切为主要诊断方式，无需复杂仪器设备。从这个角度看，中医的交易成本要低于西医。魏建［11］认为交易成本小会获得更好的效应，根据这一原则，中医交易成本低于西医，所取得的效应也会比较显著。

3.1.3 是基本医疗服务人员队伍建设的需求 在交易成本不为零情况下，产权界定是产生更优效益的基础，对基本医疗服务中运用中医药和西医药的成本进行比较，可以分析两者产生更优效益的难易程度。

人才队伍建设是达到人人享有基本医疗卫生服务目标的关键一环，所以医学人才的培养在发展基本医疗卫生服务中占据重要地位。中医师与西医师培养的水平高低直接影响到基本医疗服务最终效果的实现。所以，应从中医药人员培养角度来分析中医药与西医药所占比例的分配以及充分发展中医药对于产生更优效益的可能性。

就人才队伍建设而言，我国培养基层中医师有一定的优势。首先，我国中医药起源于民间，多数中医师服务在基层，可知基层中医师比基层西医师更容易培养；其次，与西医师相比，中医强调天人合一、望闻问切，此种诊疗思想更容易与患者沟通，中医师人才队伍的培养模式更符合医改发展基础医疗的趋势。由此可知，培养基层中医师更为容易，同时基本医疗服务的功能也需要更多的中医师。所以，在基本医疗服务体系中保证中医药的重要地位，有助于花费较少代价而产生更优效果，有助于基本医疗服务最终目标的顺利实现。

3.2 从中医药自身优势出发

3.2.1 中医理念推动基本医疗服务顺利开展 丰若非等［12］认为科斯定理提出的收入效应指消费者收入或财富变化导致其消费结构变化的现象。收入效应有正负之分，收入效应正负区分的标准是对某种事物或品质需求的急迫程度。例如在生命质量与单纯延长寿命之间，若患者重视生命质量则生命质量的收入效应为正，若患者重视延长寿命则延长寿命的效应为正。

中医理念对于效应的正负区分标准做了很好的诠释。中医强调天人合一、整体诊治的理念，强调将疾病与人的情绪、生活方式等联系在一起，注重人与疾病之间的因果关系［9］；中医望闻问切的诊疗手段包含了多种沟通方式；中医提倡“治未病”理念［13］，其内涵在于预防疾病、病后康复、防止反复，对健康教育、慢性病的防治及保健起积极作用。因此，中医强调通过整体辩证、有效沟通进行诊治，通过“治未病”来提高人民的生命质量。随着医学观的演变以及社会经济水平的提高，人们的健康理念发生变化，对于中医药养生保健服务的需求增加。以某事物或品质需求的急迫程度为标准可知，中医的多种沟通方式收入效应为正，提高生命质量的收入效应为正，单纯治疗疾病的效应为负。而若不考虑收入效应，则中西医没有明显的效益差距；若考虑收入效应，则收入效应为正者效益更高，由此可知，中医药基本理念在预防、治疗、保健和提高生命质量方面所产生的效果好、效益高，能够推动基本医疗服务顺利开展。

3.2.2 中医优势保障基本医疗服务的顺利进行 科斯定理指出，制度安排所决定的产权配置导致的交易成本越小，该制度的效率越高［10］。由于中医药与西医药交易成本不同，所以在基本医疗服务体系中中医药与西医药比例分配是否得当关系到该体系取得效益的大小、目标实现的快慢。

与西医药相比，中医药“简、便、廉、效”的优势使中医药的交易成本较小，具体体现为：“简便”，中医诊疗方法简便，无需复杂的仪器设备，无需繁琐的检查程序，符合了基层医疗服务的机构设置和诊疗水平；“廉”，中医药价格的低廉符合多数人享受最基本医疗服务的目的；“效”，中医要治标治本的功能可以弥补西医治标不治本的不足。中医药的这些优势可加快基本医疗卫生服务目标的实现，也使其在基本医疗卫生服务体系中应当占据重要地位。

4 结语

鉴于当前中医药所处地位及我国目前卫生事业的发展现状，或是出于保护传统中医药的考虑，或是出于保障基本医疗服务目标顺利实现的考虑，政府从制度、政策层面对中医药重新进行了定位。本文从科斯定理角度对中医药在基本医疗服务中的定位进行了描述，主要从基本医疗服务需求和中医药自身优势出发加上科斯定理的相关内容，分析出中医药在成本方面具有不可替代的优势，有助于基本医疗服务最终目标的实现。因此，应当在基本医疗服务体系中进一步加强中医药的地位。

［1］ 陈曼莉.新医改背景下我国基层中医药发展策略研究［D］.武汉：华中科技大学，2011.

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