青海省乡村卫生服务一体化管理下的村卫生室运行机制研究

黄明玉， 刘永年， 陈芃， 高翔， 张发斌， 苏克俭， 李杰

村卫生室是三级医疗卫生服务网的最基层单位，主要承担预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导等工作，是农村基本医疗的首诊场所，是疾病预防的第一道防线，也是监测和预防控制突发公共卫生事件的前沿哨所，它在农村卫生服务工作中发挥着不可替代的作用。然而，村卫生室运行机制的好坏，在很大程度上影响着村卫生室功能的发挥，也在一定程度上决定着三级医疗卫生服务网的完整性、农村卫生服务的可及性和公平性。自乡村卫生服务一体化管理的逐步实施，给进一步规范村卫生室管理、完善村卫生室服务功能、优化村卫生室运行机制、提高村卫生室运行效率带来了机遇；也为进一步巩固三级医疗卫生服务网网底功能、改善农牧区医疗卫生服务现状创造了条件。我院自承担美国中华医学基金会（CMB）项目“西部少数民族地区乡村卫生服务一体化管理适宜模式研究”以来，将完善村卫生室运行机制作为本项目研究的首要任务开展探索研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象的试点地区选择

根据青海省地域特点，分别在农业区的乐都县、互助县和牧业区的天峻县、乌兰县试点，并在项目县内各抽取2个样本乡镇和2个对照乡镇。样本乡分别为峰堆乡、中岭乡、双树乡、台子乡和新源镇、江河镇、铜普镇、茶卡镇；对照乡分别为高店镇、下营乡、丹麻乡、沙塘川镇、周群乡、织合玛乡、希里沟镇、柯柯镇。

1.2 资料收集方法

系统收集、整理有关乡村卫生一体化管理下村卫生室运行机制相关的各类政策和文献，设计访谈提纲和调查问卷，先后组织各试点地区卫生局、乡镇卫生院、村卫生室相关人员进行座谈和调查问卷，并深入到样本乡（镇）卫生院和村卫生室开展实地调研和进行利益相关者访谈，深入了解一体化管理下村卫生室运行面临的机遇和挑战。

1.3 运行模式设计、干预运行与评价分析

认真分析和总结一体化管理下村卫生室运行的成功经验，运用卫生系统诊断树分析方法剖析影响村卫生室运行的问题、原因和影响因素，制定适宜的运行机制并干预实施，最后通过监测和评估手段，评价、总结一体化管理下的村卫生室运行机制。

2 结果

2.1 办医形式与村医管理对村卫生室运行的影响及对策

青海省项目试点地区村卫生室主要通过村委会集体办医、村医个体办医、乡镇卫生院设点和联合办医4种形式举办，在农业区两个试点县642个村卫生室中，以村办为主，占64.9%，其次是个体办（22.6%）和联合办（11.2%），乡镇卫生院设点的比例最少，只占1.3%。在牧业区两个试点县100个村卫生室中，以村办（38.1%）、联合办（28.3%）和乡镇卫生院设点（14.5%）为主，其中天峻县的38个村卫生室全部为乡镇卫生院设点。

随着乡村卫生服务一体化管理的推进，虽然最大限度上将村卫生室的各项工作纳入到乡卫生院的管理范畴之内，但由于村卫生室的办医形式不同，在管理上仍然存在不同程度的难点。特别对于租借或自建房屋并有独立法人资格的村卫生室来说，由于卫生院采用购买服务的方式与村卫生室签订管理合同，这对于技术水平较好、经济收入较高的村卫生室来说，难以割舍原来高收入的状况。我们在海西某村卫生室访谈时，村医明确表示更愿意把大部分精力放在医疗业务上，而对公共卫生服务热情不高。显然，乡村医生收入的高低已成为影响乡村医生工作积极性的关键因素［1］。天峻县村卫生室的公立性质在一定程度上改善了这一状况，给一体化管理的推进带来便利，避免了个体村医那种“挑肥拣瘦”的工作态度。

2.2 村医养老保障机制对卫生室运行的影响及对策

为有效解决乡村医生养老保障的问题，青海省各地区采取多种方式积极探索，构建新型农村养老保险与城镇职工养老保险相结合的乡村医生养老保障机制。地方财力相对较好的天峻县，参照社会公益性岗位为村医缴纳“三金”，办理城镇职工养老保险。这些政策和制度为稳定该省村医队伍、调动村医工作积极性、推动乡村医疗卫生服务事业健康发展发挥了积极的作用。但由于购买服务式管理与各地区采取的保障制度的差异化，并没有从根本上解决村医的后顾之忧，而天峻县对村医采取的养老保障政策为我们提供了一个很好的启示。将村医参照社会公益岗位标准，享受城镇职工养老、医疗等保险，同时享受村医岗位的各项补助和补贴的措施，即可为解决困扰已久的村医身份问题找到出路，又可以解决村医养老的后顾之忧，同时保障了村卫生室的公益性质，也为一体化管理铺平了道路。

2.3 村医整体素质与业务能力对村卫生服务能力要求的影响及对策

村医配备、准入制度虽然从政策层面上对村医队伍的数量和素质提出了具体要求，但从项目地区调查结果显示村医状况不容乐观。项目地区1 550名村医中具有大专及以上学历村医只占4.9%，初中及以下文化水平占52.6%，45岁以上的村医占51.7%，取得乡村医师资格证的村医占72.3%，具有执业（助理）医师资格21.1%。全省村医中取得执业（助理）医师资格只有15.6%。同时由于乡村医生收入过低，生活待遇差，工作量大，条件又艰苦，导致技术较好并有执业资格的村医流入大城市的私立医院［2］。村医整体素质和业务能力已成为制约农村医药卫生服务发展的瓶颈之一。

加强对村医的培训力度已成为改善村卫生室服务水平的不二手段。然而，目前更多的培训只注重眼前工作或流于形式，而对提高村医整体素质和能力帮助不大。因此，应在现有的村医培训体系下，以取得执业（助理）医师资格证书为目标，有针对性地开展培训；同时，结合村医互助小组、卫生院医生驻村等形式开展业务互助学习与实践指导，使村医学习有目标，工作有指导，业务上能互补互助，从而稳步提高村卫生室的服务水平。

2.4 运行补偿制度对村卫生室运行的影响及对策

随着乡村卫生服务一体化管理的深入开展，各地区已逐步建立了一套行之有效的村卫生室运行补偿制度。补偿内容主要包括［3］：①财政专项补助，主要分为2种：对药品零差率销售的专项补偿和对村卫生室的年度定额补偿；②公共卫生经费补助；③一般诊疗费。青海省对村医的补助主要体现在村医岗位补助和公共卫生补助2块，其中村医岗位补助8 000元／年·人，职业资格与学历补助1 000元／年·人，水电暖运行补助3 000元／年·室、药品周转金3 000元／室；另外，村民每人每年40元的公共卫生服务费的40%由村医完成。这些政策在稳定村医队伍、提高基层公共卫生服务能力方面发挥了重要作用。

由于药品实行零差率销售，但零差率补助不能落到实处；同时普通的门诊检查开药得不到一般诊疗费的补助，这在一定程度上削弱了村医的医疗服务热情，也成为基层医疗服务受到挤压的重要因素之一。然而，职业资格与学历补助政策的执行，在一定程度上促进了村医自主学习、自我提高的积极性，为村医能力提升奠定了基础。

2.5 基本药物供应与规范用药对村卫生室运行的影响及对策

实行基本药物制度、药品零差率制度，开展药品统一采购、统一配送是规范基层医药市场、保障农牧民医疗服务质量、解决看病贵的主要措施之一，然而在开展过程中发现，统一配送药物不能及时到位、对基本药物制度执行力度和村卫生室药品使用情况监管乏力等问题。

项目组在一体化管理项目实施过程中发现，对于边远乡村药品的统一配送、集中管理有困难，为此，发挥乡卫生院药房的作用，将卫生院药房发展成为村卫生室的中心药房，为村卫生室统一订购、配送药品，并建立登记记录和分发药品制度。村医利用到卫生院或卫生院巡回医疗的各种机会，领取或发放卫生室所需的药品。这种措施的实施，即解决了药品采购、配送中存在的问题，同时对村卫生室的药品来源渠道也得到了有效监控，间接地可防止卫生室以药养医、滥用药物等情况的出现，为基本药物制度的落实、一体化的财务统一管理提供了条件。

2.6 监管与考核对村卫生室运行的影响及对策

目前，青海省乡村医生实行合同管理，主要通过行业监管、群众满意度评价以及年度目标责任考核等形式，对村医实行服务监管。加强对村卫生室的监管力度，建立卫生院对卫生室自上而下的监管和村民对村医自下而上的监管［4］，形成一个具有反馈回路的闭环式监管机制，是对村卫生室实施科学管理的重要措施。同时结合卫生行业督导和监管的手段，医疗事故与纠纷的风险防范措施，即可减少村医的行医风险，也可有效实施对卫生室卫生服务的监督管理。

3 讨论与建议

村卫生室的私营性质与我国村卫生室的注册性质、实际运行性质存在明显的冲突，影响了村卫生室非营利性公益类单位性质的体现［5-6］。随着我国地方社会经济的发展，政府已经具有能力将村卫生室的产权收归公有时［4］，转变村医身份已成为一种趋势，正如重庆、江苏等地开展村医身份转变政策的试点。本项目试点地区天峻县正在开展村卫生室全部归卫生院所有，卫生院对村卫生室实行全面管理的政策，村医身份参照社会公益岗位，政府负担村医的养老、医疗等保险，同时享受村医岗位补助、公共卫生补助等，这对解决村医后顾之忧、提高村医收入、稳定村医队伍发挥了重要作用。

如果从村卫生室的业务开展和正常开支考虑，参照湖北省江陵县村卫生室支出情况［3］，财政专项补助至少应当包含村医岗位补助、药品零差率补助、水电暖运行费用补助、网络运行费补助4部分，再加上公共卫生补助和一般诊疗费收入，就能明显提高村医收入，稳定村医队伍。如果财政专项补助能形成全国统一的补助政策，并将村医实行或参照实行社会公益性岗位管理，那就能从根本上改善村医待遇。

培训是提高村医能力的重要手段之一。《2006年世界卫生报告》总结比较了不同培训形式对卫生人力绩效改进的作用［7］：与实践缺乏联系的讲课和会议对绩效的改进甚微；视频教学和面对面的课堂培训在知识积累上效果差别不大；单纯地散发指导方针一般不会起作用，但如果配合同行讨论和监督反馈，则可能会得到应用。本项目的村医培训中突出了以考取执业资格为基础的目标培训和村医互助、卫生院医师驻村指导为方式的实践学习和培训，避免了培训与村医个人发展、培训与实际工作相脱节的现象，同时激活了村医的学习热情，提高了培训效果。

卫生院是基层卫生服务体系的核心和枢纽，向上与县医院形成衔接，向下辐射到各村卫生室，在对村卫生室的基本药物供应、监管与考核中发挥着不可或缺的作用。青海省地广人稀，部分村落地处偏僻、人口稀少，与内地的农村有着明显区别，在药品统一配送与监管中存在漏洞。为此，在项目实施中，卫生院药房成为了村卫生室的中心药房，承担起为村卫生室统一订购、配送药物的工作，这也为基本药物的全面实施与监督、考核铺平了道路。

［1］ 王玉，王晓燕，杨佳，等.“乡政村治”背景下村卫生室的管理体制问题——基于北京市密云县的实地观察研究［J］.中国药物与临床，2013，13（9）：1239-1241.

［2］ 祝远恩，魏敏，赵满意，等.农村医疗卫生事业的发展现状与对策［J］.安徽农学通报，2012，18（9）：24-25.

［3］ 黄金星，杨春艳，陈宇，等.村卫生室实施基本药物制度的补偿水平测算［J］.中国卫生政策研究，2012，5（7）：35-38.

［4］ 曹春燕.农村卫生室的困境与出路——基于功能分析的视角［D］.南京：南京农业大学，2011.

［5］ 聂俊婷，王薇，张云英.论村卫生室运行机制的主要问题及对策［J］.农村经济与科技，2013，24（1）：109-110.

［6］ 高清，王晓燕，彭迎春，等.村卫生室医疗卫生服务公益性的影响因素及对策研究［J］.中国全科医学，2012，15（9）：2918-2920.

［7］ 张振忠，王禄生，杨洪伟.中国农村卫生服务体系建设与发展［M］.北京：人民卫生出版社，2011.