CTV技术在三叉神经微血管减压手术中的应用

宋正飞，王义荣，杨树旭

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院下沙院区，浙江 杭州310018）

CTV技术在三叉神经微血管减压手术中的应用

宋正飞，王义荣，杨树旭

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院下沙院区，浙江 杭州310018）

目的通过对比不同方式定位横窦乙状窦的拐点（transver-sigmoid sinus junction，TSSJ）位置的准确性，以探寻采用乙状窦后入路行三叉神经微血管减压术中更为简便可靠的定位方法。方法将89例行三叉神经微血管减压术的患者随机分为观察组（49例）和对照组（40例），观察组术前行头颅CT静脉造影检查（computed tomography venography，CTV），指导术中定位。对照组根据术者以往的经验和术中判断进行定位。比较两组术中静脉窦损伤及术野暴露情况。结果两组在静脉窦损伤及术野暴露情况上差异均有统计学意义（P<0.05）。两组手术效果及并发症比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论术前行头颅CTV检查及重建有助于减少三叉神经微血管减压术中的静脉窦损伤，便于术野暴露，在临床上有应用价值。

三叉神经微血管减压术；横窦乙状窦拐点；CT静脉造影

随着显微神经外科技术的进步，越来越多的医疗机构已经能够开展三叉神经微血管减压术。乙状窦后入路作为三叉神经微血管减压术的一种常规入路方式，被大多数术者所采用。横窦乙状窦交汇处的定位是影响该手术入路的关键因素，其正确定位对于术者了解静脉窦的走行以及最大程度的显露手术空间，确保手术的顺利进行，减少术后并发症均具有重要作用[1-3]。神经导航技术的出现，使得术中定位变得更加简单准确[1-2]。然而，并非所有的医疗机构都有条件引进该项设备和技术。Hamasaki等[3]介绍了一种简便可行的通过CT扫描3D重建技术来定位静脉窦位置的方法。本文采用头颅CT静脉造影检查 （computed tomography venography，CTV）来指导三叉神经微血管减压术术中定位横窦乙状窦拐点，探讨其临床应用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年1月~2013年12月因原发性三叉神经痛在本院行三叉神经微血管减压术治疗的患者89例。原发性三叉神经痛的诊断标准：（1）临床表现：主要表现为在三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈疼痛；（2）存在触发点或扳机点；（3）排除继发性三叉神经痛。观察组49例，其中男17例，女32例，年龄36~76岁，平均（59.1± 9.3）岁，22例位于左侧，27例位于右侧。对照组40例，其中男12例，女28例，年龄34~73岁，平均（56.2±8.2）岁，18例位于左侧，22例位于右侧。

1.2方法 观察组的处理方法如下。术前均行头颅 CTV检查，采用的 CT型号为 Siemens CT SOMATOM Sensation 16，应用容积重建法及“inspace”功能模块，结合3D重建的技术，同时显示静脉窦以及颅骨，判断各骨性标志与静脉窦及拐点的位置关系，并精确的描记出静脉窦的走行甚至明显的导静脉孔的位置，设计出最合理、最个体化的骨瓣位置。3D模型重建完后，作者根据自身的需要调整3D模型的方向和角度，习惯的方式是使横窦、乙状窦的平面尽量与显示器平行，模拟术中的体位，以提高真实性并减少因颅骨的厚度产生的误差。然后根据术者的习惯，标记明显的骨性标志作为参照，作者一般选取星点和二腹肌点，再利用“inspace”模块里的功能，将颅骨作透明化处理，此时可以利用工具描记静脉窦的边缘。描记完后再将颅骨显示回来，就可以将静脉窦投影到颅骨，从而更清楚地认识到静脉窦及拐点与各标记

点的空间位置关系。在术前3D模型上标记感兴趣的点，以星点为O点，星点、二腹肌点连线为Y轴，建立坐标系，测量标记点的位置距离（图1）。术中暴露至颅骨后，采用上述的方法建立坐标系，参照上述定位关系，避开静脉窦，最大化利用术野，确定钻孔位置以及骨瓣的设计，真正做到个体化（图2）。术后复查头颅CTV，查看骨瓣位置，验证术前定位的准确性（图3）。

对照组采用常规方式开颅，通过术中判断及以往的经验初步定位静脉窦并施行手术。

1.3观察指标 以术中显露横窦乙状窦拐点判定为术野暴露满意，术中未能显露乙状窦拐点判定为术野暴露不满意。以术后三叉神经痛症状消失、患者主观满意判定为手术效果满意，以术后三叉神经痛症状未消失、需继续药物治疗或患者主观不满意判定为手术效果不满意。比较两组术中是否损伤静脉窦、术野的暴露是否满意，术后手术效果及并发症情况。

1.4统计学处理 统计分析采用SPSS 10.1软件，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1术中情况 观察组未出现静脉窦损伤或致死性出血，术野的暴露令术者满意。对照组有5例出现静脉窦损伤，无致死性出血，8例术野的暴露不满意。两组比较差异均有统计学意义 （均P< 0.05），见表1。

2.2术后情况 观察组3例手术效果不满意，4例出现并发症，均为手术侧听力下降。对照组4例手术效果不满意，5例出现并发症，其中1例为手术侧面瘫，4例为手术侧听力下降。两组均无死亡病例。两组比较差异均无统计学意义（均P>0.05），见表2。

2.3CTV对TSSJ的定位 图1~3显示术前术中定位的过程以及术后验证的方法，从图中可以看出术前术中术后的匹配度很高，手术空间得到了充分的利用。

3 讨论

乙状窦后入路是三叉神经微血管减压的主要手术入路，被广泛应用。由于后颅窝空间小、风险大，往往需要术者对后颅窝的解剖结构有较深的理解，以避免盲目的大范围的开颅带来的静脉窦损伤等风险[4-5]。因此，如何使小手术切口实现术野的最大暴露具有重要的临床意义。采用乙状窦后入路进行三叉神经微血管减压术的开颅操作，关键在于对TSSJ的定位。准确的定位不仅能降低静脉窦损伤的风险，同时也能使术野的暴露满意，利于手术的顺利进行，而且能减少颅骨的缺损，提高患者术后的生活质量。在三叉神经微血管减压术的开颅操作中，气钻骨瓣成形开颅的第一个钻孔，往往选取TSSJ附近，以了解静脉窦的走行，对于避免其损伤具有非常重要的作用[6-7]。

以往大多数术者倾向于根据自己的经验和解剖学知识来判断静脉窦的走行，但实际上静脉窦的变异并不少见，单纯依靠星点、二腹肌点来判断静脉窦也并不总是准确可靠[2-4]。这些变化就可能会带来风险，会影响手术的顺利进行及患者的预后。因此，学者们也不断在探索可靠的解剖学标记，以此定位重要的结构[5-7，9]。

通过总结样本的规律可以用来推测总体的普遍规律，然而例外总是存在的，因此，做个体化的设计将更符合现代医学的要求，提高手术的安全性和疗效[10]。作者采用的是术前头颅CTV检查结合3D重建，标记骨性标记和静脉窦的方法。

本文结果显示，观察组术中均能成功显露横窦乙状窦拐点，避免静脉窦的损伤；相比之下，对照组仍有一定差距，存在损伤静脉窦的风险，这使得手术在开颅阶段就遇到不必要的麻烦甚至威胁患者生命的危险，而且术野的暴露也并不是每次都令人满意，从某种程度上说既可能延长手术的时间，又可能增加对脑组织的牵拉，带来一定程度的损伤，增加并发症的风险。而从表2可以看出，两组在手术疗效及术后并发症方面无统计学差异，一方面说明术前头颅CTV检查结合3D重建指导三叉神经微血管减压开颅手术并不会对手术操作本身产生负面影响，另一方面说明手术效果的提高和术后并发症的减少更多地取决于颅内操作的影响及术后管理的质量。总之，术前头颅CTV检查结合3D重建指导三叉神经微血管减压开颅手术，在安全性和术野暴露的满意度上具有明显的优势，极大的降低静脉窦损伤的风险，增加术野的暴露，保证手术的顺利进行，减少颅骨缺损的范围，有利于提高患者的预后。

[1] harabaghi A，Rosahl SK，Feigl GC，et al.Image-guided lateral suboccipital approach:part 1-individualized landmarks for surgical planning.Neurosurgery，2008，62（3）:18

[2] Gharabaghi A，Rosahl SK，Feigl GC，et al.Imageguided lateral suboccipital approach:part 2-impact on complication rates and operation times.Neurosurgery，2008，62（3）:24

[3] Hamasaki T，Morioka M，Nakamura H，et al.A 3-dimensional computed tomographic procedure for planning retrosigmoid craniotomy.Neurosurgery，2009，64（5）:241[4] Bo Sheng，Furong LV，Zhibo Xiao.Anatomical relationship between cranial surface landmarks and venous sinus in posterior cranial fossa using CT angiography.Surg Radiol Anat，2012，34（8）:701

[5] Lang J，Samii A.Retrosigmoidal approach to the posterior cranial fossa.An anatomical study.Acta Neurochir（Wien），1991，111（3-4）:147

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[7] Ribas GC，Rhoton AL Jr，Cruz OR，et al.Suboccipital burr holes and craniectomies.Neurosurg Focus，2005，19（2）:E1

[8] Bozbuga M，Boran BO，Sahinoglu K.Surface anatomy of the posterolateral cranium regarding the localization of the initial burr-hole for a retrosigmoid approach.Neurosurg Rev，2006，29（1）:61

[9] Gharabaghi A，Rosahl SK，Feigl GC，et al.Surgical planning for retrosigmoid craniotomies improved by 3D computed tomography venography.Eur J Surg Oncol，2008，34（2）:227

[10]Avci E，Kocaogullar Y，Fossett D，et al.Lateral posterior fossa venous sinus relationships to surface landmarks.Surg Neurol，2003，59（5）:392