左手掌指浅屈肌腱内脂肪瘤1例

王霞春，叶瑞忠，范小明，刘阳，顾晓晖

（1．杭州市拱墅区米市巷街道社区卫生服务中心，浙江 杭州 310005；2．浙江省人民医院，浙江 杭州310014）

左手掌指浅屈肌腱内脂肪瘤1例

王霞春1，叶瑞忠2，范小明2，刘阳2，顾晓晖2

（1．杭州市拱墅区米市巷街道社区卫生服务中心，浙江 杭州 310005；2．浙江省人民医院，浙江 杭州310014）

肌内脂肪瘤是脂肪瘤的一种特殊类型，临床相对少见，多好发于四肢、背部肌肉组织。国外有源于手足部长肌腱脂肪瘤的文献报道，多为肌腱腱鞘或滑膜来源。本例为作者通过超声检查发现脂肪瘤发生于手部指浅屈肌腱内合并有扳机腕，并经手术证实，目前国内外尚未见有文献报道，现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，41岁，一年前感觉左中指屈曲及伸展活动受限，未予重视，半年前发现左侧掌部有一包块，在手掌伸展及握拳状态下，包块游走于前臂与手掌间，握拳状态下移向前臂，伸展状态下移回掌部，包块经过腕部时自感中指活动困难，强行屈曲及伸展产生弹响，无红肿热痛。近两个月自感症状加重，于2015年3月7日来浙江省人民医院门诊检查治疗。查体:手掌伸展时掌部见直径约3cm的隆起包块，质软有弹性，边界清，活动度好，无压痛。握拳时，包块经过腕管时，活动明显受阻，强行屈曲中指，闻及明显弹响，并向前臂移动，反之亦然。超声检查：左中指指浅屈肌腱内见一偏高回声团，大小约32mm×11mm×19mm，呈梭形，长轴与肌腱平行，边界清，周边被肌腱组织包绕（图1），彩色多普勒超声（CDFI）团块内部未见明显血流信号，团块随中指屈伸于前臂及掌部间移动，经过腕管时见肿块明显变形呈扁平状。超声诊断：左中指指浅屈肌腱内高回声团，脂肪瘤考虑。MRI检查：左手掌指浅屈肌腱内见梭形异常信号影，T1WI、T2WI均呈高信号，T2压脂呈低信号，大小约28mm×12mm，边界清楚，信号均匀，周围肌腱推移，提示：左手掌指浅屈肌腱内脂肪瘤（图2）。采用臂丛神经阻滞麻醉，行肿块切除术。术中发现左中指指浅屈肌腱内有一椭圆形肿物，大小约30mm× 10mm×20mm，实性，包膜菲薄完整，质地柔软，切面淡黄色，为黄色脂肪样组织。病理诊断：左腕肌内脂肪瘤伴局部变性坏死及囊性变。术后三个月随访复查，未见复发。

2 讨论

肌内脂肪瘤是脂肪瘤的一种特殊类型，因瘤组织内血管比较丰富，又称浸润性血管脂肪瘤，是肌束和肌细胞间由未分化完全成熟的脂肪细胞浸润所致，临床相对少见，多发生于四肢、背部肌肉组织内，亦有报道发生于眼睑、颈部、面颊部、腋下等处肌肉组织。国外有源于手足部长肌腱脂肪瘤的文献报道，多为肌腱腱鞘或滑膜来源[1-2]。本例为发生于手部指浅屈肌腱内脂肪瘤，尚未见有文献报道。

高频超声是诊断软组织脂肪瘤的重要影像学手段，能清晰显示软组织的层次和结构以及局部肿块与毗邻组织的关系，可以实时动态观察并精确定位肿块，为外科医生提供更加丰富的信息。肌内脂肪瘤超声回声表现多样，可表现为高回声、低回声及等回声，脂肪瘤回声强度取决于瘤体内脂肪组织和其他结缔组织含量以及混合的均匀性。肌内脂肪瘤多边界清晰，沿肌间呈浸润性生长，长径与肌肉走向平行，质地软，探头加压或收缩肌肉时肿瘤可变形。CDFI可显示大部分脂肪瘤瘤体内血流不丰富或检不出血流信号[3]。本例左中指指浅屈肌腱内

团块呈特征性的肌内脂肪瘤超声表现。

Warwick等[4]认为可将超声检查作为诊断软组织肿瘤的首选，但在超声检查无法明确诊断或需要获得更加精确的局部解剖结构或肿瘤可疑恶性，则需要进一步检查。MRI与CT对于肌内脂肪瘤的诊断准确率较高，尤其MRI具有软组织分辨力高及多方位、多参数成像的优点，对软组织肿瘤检查相当敏感，同时应用脂肪抑制序列确认脂肪组织，可更清晰、全面的观察脂肪瘤周围肌肉侵犯的程度、范围及瘤体周围水肿情况，可为肿瘤类型及良恶性的鉴别提供更多的信息，为术前评估和手术设计提供重要依据。本例术前进一步行MRI检查：肿块T1WI、T2WI均呈高信号，T2压脂呈低信号，边界清楚，信号均匀，周围肌腱推移，考虑脂肪瘤。说明超声联合CT或MRI，可提供更多的诊断信息。

肌内脂肪瘤需与肌肉血管瘤、脂肪肉瘤相鉴别，肌肉血管瘤以血管在肌肉组织异常增生为特征，超声可显示肌内局部回声不均，呈蜂窝状，边界不清晰，可探及丰富静脉血流信号。肌内脂肪肉瘤因组织类型和分化程度不同，超声声像表现不一，主要表现为血供比较丰富，如继发出血或坏死，瘤体内出现不规则低或无回声区。影像学检查可对肌内脂肪瘤的诊断提供特征性依据，但其确诊仍需依据病理学诊断。

本例脂肪瘤位于指浅屈肌腱内，患者在手掌伸展及握拳状态下，瘤体游走于前臂与手掌之间，瘤体通过腕管困难，强行屈曲及伸展可以通过并产生弹响，临床上称之为扳机腕（trigger wrist）。扳机腕少见，由Eibel[5]于1961年首先描述，但至今仍未明确定义，Suematsu等[6]总结为三种病因类型：源自屈肌腱的肿瘤；异常肌束；肿瘤合并异常肌束。迄今文献关于扳机腕的报道不多，病因各异，分别由类风湿结节、屈肌腱腱鞘巨细胞瘤、指浅屈肌腱部分撕裂、屈肌腱滑膜脂肪瘤、中指蚓状肌内脂肪瘤以及脂肪纤维瘤引起[7]。本例为指浅屈肌腱内脂肪瘤导致扳机腕。

[1] 张帆，崔立刚．肌腱肿瘤及瘤样病变的声像图表现.肿瘤影像学，2015，24（2）:81

[2] Imai S，Kodama N，Matsusue Y.Intrasynovial lipoma causing trigger wrist and carpal tunnel syndrome.Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，2008:42（6）:328

[3] 陈美珊，倪惜芝，罗宋文.不同类型浅表脂肪瘤的超声诊断.中国医学创新，2015:12（16）:131

[4] Warwick D，Kar S，Harris M.Ultrasound case report of a palmar lipoma causing carpal tunnel syndrome.Ultrasound，2013，21:224

[5] Eibel P.Trigger wrist with intermittent carpal tunnel syndrome. A hitherto undescribed entity with report of a case.Can Med Assoc J，1961，84（11）:602

[6] Suematsu N，Hirayama T，Takemitsu Y.Trigger wrist caused by a giant cell tumour of tendon sheath.J Hand Surg Br，1985，10（1）:121

[7] Berlund P，Kalamaras M.A case report of trigger wrist associated with carpaltunnelsyndrome caused by an intramuscular lipoma.Hand Surgery，2014，19（2）:237