术野自动牵拉暴露粘贴法在低位肛瘘手术中的作用分析

蒋玲芳+熊哲+杨静+韩薇+肖慧荣+张磊昌

【摘要】 目的：探讨术野自动牵拉暴露粘贴法在低位肛瘘手术中的应用价值。方法：选取2016年1月-2017年6月因低位肛瘘于本院行手术治疗的患者100例，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，各50例。对照组采用徒手法暴露术野法，观察组采用自动牵拉暴露粘贴法。比较两组术者与助手满意度评分、术中出血量、手术时间和住院时间情况，比较两组患者焦虑自评量表（SAS）及疼痛（VAS）改善情况。结果：观察组手术时间、住院时间、术中出血量均少于对照组（P<0.05）；治疗后观察组SAS、VAS评分均低于对照组（P<0.05）；观察组术者、助手满意度评分均高于对照组（P<0.05）。结论：自动牵拉暴露法有助于暴露术野，提高术者和助手的满意度，加快手术进程，缩短住院天数，促进术后恢复，值得临床推广使用。

【关键词】 术野； 自动牵拉暴露粘贴法； 低位肛瘘

【Abstract】 Objective：To explore the application value of automatic traction exposure paste method in low anal fistula operation.Method：100 cases of low anal fistula treated by operation in our hospital from January 2016 to June 2017 were selected，according to the random number table method，they were divided into control group and observation group，50 cases in each group.The control group was treated with manual exposure method，and observation group was treated with automatic traction exposure paste method.The satisfaction scores of surgeons and assistants，the operation time，hospitalization time and intraoperative blood loss of two groups were compared，and the improvement of anxiety self rating scale（SAS） and pain（VAS） were compared between two groups.Result：The operation time，hospitalization time and intraoperative blood loss in observation group were less than those of control group（P<0.05），after treatment，the SAS and VAS scores of observation group were lower than those of control group（P<0.05），the satisfaction scores of surgeon and assistant in observation group were higher than those of control group（P<0.05）.Conclusion：The automatic traction exposure method can help to expose the surgical field，improve the satisfaction of the surgeon and assistant，speed up the operation process and shorten the hospital stay，promote postoperative recovery，and be worthy of clinical use.

【Key words】 Surgical field； Automatic traction exposure paste method； Low anal fistula

First-authors address：Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang 330006，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.028

手术视野的暴露在外科手术中颇为重要，甚至某种程度上影响着手术的进程。在肛门疾病手术中，由于兩侧臀部皮肤、肌肉及结缔组织的夹蔽，术野的暴露常常显得较为困难，而良好的术野展示是手术能否顺利进行的关键[1-2]。在肛门手术过程中，助手一方面要帮助术者在狭小的空间中显露术野，另一方面又要协助术者进行止血打结等操作，在手术操作和术野的暴露中难免疲于应对，常常体力消耗甚大，而暴露效果却往往欠佳[3-4]。术野自动牵拉暴露黏贴法是利用医用橡皮膏胶布两端粘贴皮肤组织相互牵拉的作用力与反作用力将遮挡术野组织拉开，岑琴等[5]研究显示其在混合痔术中取得较为满意的暴露效果。本研究将该暴露法运用于低位肛瘘手术中，同样取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2017年6月因低位肛瘘于本院行手术治疗的患者100例。（1）诊断标准：肛周疼痛反复发作，可见脓液渗出，肛周外口无红肿，肛周触诊可及硬索条，内口在肛隐窝，瘘道走行在外括约肌深层以下。（2）纳入标准：确诊单纯低位肛瘘[6]，年龄18～75岁，要求手术者；内口均在相对应的齿线处且直肠腔内无破溃口者。（3）排除标准：①严重心脑肾疾病不能耐受手术者；②合并痔疮、肛周脓肿等疾病者；③结核、克罗恩病、结肠恶性肿瘤、溃疡性结肠炎等所致的特异性肛瘘者；④既往已行肛瘘手术治疗者。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各50例。对照组中男29例，女21例；年龄29～73岁，平均（39.46±8.63）岁；病程1～9个月，平均（2.73±0.81）个月。观察组男27例，女23例；年龄27～72岁，平均（40.02±8.38）岁；病程1～8个月，平均（2.82±0.69）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者均对本研究知情同意，且经本院医学伦理会审核。endprint

1.2 方法 基础治疗：患者均采用肛瘘切除术，完善术前检查，排除手术禁忌证，核对患者基本信息后安排手术治疗。麻醉方式统一采用局麻，指导患者取舒适侧卧位。操作者沿瘘管外口到内口采用手术剪将瘘管外壁及皮肤切开，切除瘘管，对瘘管纤维化组织行搔刮处理，外口向外延长约15 mm，内口向上延长约5 mm，修剪切口边缘使其呈V形，操作过程中动作轻柔准确，避免损伤血管和神经。常规碘伏消毒，创口采用生理盐水充分清洗，病情严重者加压包扎24 h，患者首次排便后换药，观察创口渗出情况，根据创口情况调整换药频率，术后常规应用抗生素5 d，每天常规碘伏消毒。（1）对照组采用传统的徒手暴露法即手术中根据需要助手及时用手掰开肛门皮肤肌肉，尽可能暴露术野。（2）观察组采用自动牵拉暴露粘贴法暴露视野，步骤参照岑琴等[5]方法：操作者徒手将患者肛门两侧臀部肌肉掰开，扩张肛门，充分显露肛门术野以便于操作，然后将一条医用橡皮膏胶布（宽5～8 cm，长度以肛门至同侧髂前上棘距离为宜），一端紧紧粘贴于距离患者肛门3～4 cm处（若该处是外口，则可适度往外），另一端则固定于同侧髂前上棘处，胶布粘贴至4～6 cm时，将右侧髂前上棘皮肤以及臀部肌肉稍往肛门方向推压以保持适度的张力，此时用适当力度牵拉并将胶布贴紧皮肤跨过髂前上棘。然后取一个大小为3L的一次性粘贴手术巾（9 cm×6 cm）粘贴在医用橡皮膏胶布肛门端，并遮盖过医用橡皮膏胶布1.5～2.0 cm，使医用橡皮膏胶布可避免消毒液或血液的浸湿而滑脱。操作完毕后对侧采用同法进行粘贴处理。

1.3 观察指标与评价标准 （1）观察两组术者对术野暴露的满意度评分：包括术者对术野暴露效果及助手配合情况，总分均采用10分制计分，分值越高表示满意度越高，该项评分由手术者于手术后完成。（2）比较两组助手操作的满意度评分：包括术中助手配合的方便程度、体力消耗情况，总分采用10分制计分，分值越高表明舒适度越高，该项评估由助手于手术后完成。（3）观察两组患者手术时间、住院时间、术中出血量情况。手术时间指从局部麻醉成功至手术结束术口包扎完成所消耗的时间（min），由指定护士记录。术中出血量以术中所使用的小方纱块数粗略估计。（4）比较两组患者焦虑自评量表（SAS）及疼痛（VAS）改善情况。SAS包括20个项目，依据各项目出现的频度记1、2、3、4分，分值越高则负面情绪越严重。5 d后进行VAS评分评估，评估时选取10 cm长刻度尺，患者依据疼痛情况选择具体数值，数值越高则疼痛越严重。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 观察组手术时间、住院时间、术中出血量均少于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组SAS及VAS评分比较 治疗前，两组SAS、VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后对照组SAS评分与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后观察组SAS、VAS评分均低于治疗前，且均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组满意度评分比较 观察组术者对视野满意度、助手操作满意度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

肛瘘是肛肠科的常见病和多发病，主要由粪便滞留肛隐窝引起，是肛周脓肿破溃后的后遗疾患。我国肛瘘的发病率约为8.6/100 000，占肛肠科疾病的比例为1.7%～3.6%，且随着饮食结构的变化，近年来发病率逐年上升[7-9]。低位肛瘘患者的瘘管位于外括约肌深部以下，以单纯性低位肛瘘多见，仅有一个内口、一个瘘管和一个外口，以瘘管切开术为代表的手术方法是临床常用的治疗手段，具有引流通畅、创面修复平整的优势[10-11]。手术成功的关键在于寻找并正确处理内口，由于肛门两侧臀部皮肤、肌肉及结缔组织的包绕，肛门术野的充分显露对于肛肠科医师来说是件棘手的事件[12-13]。瘘管及内口的探寻离不开良好的术野，因此术野暴露被视为肛瘘手术的重点[14-15]。

器械辅助暴露术野在肛肠科手术当中运用较为广泛，借助分叶肛窥、肛门拉钩等专用器械，或使用胶布贴于两臀部后牵拉固定于手术床沿，可有效暴露肛门术野，手术操作方便，已被广泛应用于临床[16-17]。但上述方法亦由不足之处，可引起较大的创伤，如肛门拉钩使用时若力度把握不到位，易导致医源性损伤——肛裂[18]；膠布固定与手术床沿一般用于折刀位操作，一旦固定患者便不能移位，有时无法满足术中变换体位的需要，严重者可影响治疗正常进行，因此寻求一种效果更理想的暴露方法具有重要意义。自动牵拉暴露粘贴法是由岑琴等[5]提出的一种新型肛门暴露法，不需要借助外物固定，而是将橡皮膏胶布两端粘贴皮肤组织，通过胶布的牵拉作用拉开术野组织，效果明显优于传统视野暴露法，表明其能提高混合痔手术术野暴露满意度，改善助手操作舒适度。同时笔者还发现自动牵拉暴露法使得术中患者可以自由变换体位以满足手术需要，而且适合各种体位，弥补了常规暴露方案的不足。

本研究将自动牵拉暴露粘贴法运用于肛瘘手术当中，取得了满意的效果，结果显示，观察组手术时间和住院时间均短于对照组（P<0.05），提示术野自动牵拉暴露粘贴法的应用可缩短手术时间，此与术野暴露更充分关系最为密切。肛周富含组织神经，手术创面较大，患者术后排便时常存在撕裂样疼痛，可使患者产生焦虑抑郁等负面情绪。结果显示，治疗后，对照组SAS评分与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组则明显低于治疗前（P<0.05），提示观察组方案可有效改善负面情绪，本研究认为这与视野开阔后创伤减少密切相关，且治疗后观察组VAS评分低于对照组（P<0.05），观察组术者对视野满意度和助手操作满意度评分均高于对照组（P<0.05）。因此本研究认为该法能有更好的术野，便于术者操作，一定程度上解放了助手双手，缓解了助手疲劳[19-20]，较之于徒手暴露能显著提高术者和助手的满意度，加快手术进程，缩短住院天数。本研究结果显示，观察组患者术中出血量明显少于对照组（P<0.05），这与手术时间缩短及视野开阔关系密切。endprint

综上所述，自动牵拉暴露法有助于暴露术野，提高术者和助手的满意度，加快手术进程，缩短住院天数，减轻术后疼痛，值得临床推广使用。

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（收稿日期：2017-10-09） （本文编辑：董悦）endprint