PCT 与CRP 在粒细胞缺乏合并细菌感染中的诊疗价值

阿茹娜 李丽梅 苏芝军 金阿荣

( 成人) 外周血中性粒细胞绝对值＜2.0 ×109/L称为粒细胞减少，如＜0.5 ×109/L 则称为粒细胞缺乏。临床上常见由化疗药、抗甲状腺药、解热镇痛药导致的药物相关性粒细胞缺乏，以及免疫病相关性、感染后、遗传性粒细胞缺乏等。此类患者发生感染的危险性与不同患者对感染的易感性以及中性粒细胞计数、持续时间和变化的速率直接相关。粒细胞缺乏患者合并细菌感染常无特异的临床表现及体征，且起病急，可突然出现严重的系统性感染，甚至导致败血症、脓毒血症、多器官功能障碍综合征( MODS) 等。鉴于滥用抗生素易产生细菌耐药性，临床上并不主张预防性应用抗生素。在临床应用中血培养阳性是诊断细菌性血流感染的金指标［1］。但由于其标本采集复杂、易污染、结果等待时间长(3 ～7 天) 、阳性率低等不利因素，难以及时指导临床治疗，因而寻找快速、准确的实验室早期细菌感染诊断指标有着非常重要的临床意义。近年来，血清降钙素原( procalcitonin，PCT) 和C 反应蛋白( C -reactive protein，CRP) 逐渐广泛应用于感染性疾病的诊断。本研究拟探讨PCT与CRP 在粒细胞缺乏患者合并细菌感染中的诊疗价值。

资料与方法

1.临床资料：研究对象为2013 年7 月～2014 年7 月内蒙古自治区人民医院血液科收治的132 例粒细胞缺乏患者。纳入标准：年龄＞18 岁； 外周血细胞计数中性粒细胞绝对值＜0.5 ×109/L。按上述要求资料完整的患者计132 例。其中男性69 例( 52. 27%) ，女 性63 例( 47. 73%) ； 患 者 平 均 年 龄42.0 ±12.3 岁； 粒 细 胞 缺 乏 原 因： 肿 瘤 放 化 疗 后65 例(49.24%) ，甲亢药物18 例(13.64%) ，再生障碍性贫血26 例(19.70%) ，免疫病23 例(17.42%) 。用前瞻性研究方法，根据临床表现、细菌培养( 痰、咽拭子、血、尿、便、分泌物、脑脊液等) 、影像资料( X 线片、CT 等) 证实为细菌感染组( A 组) 77例(58.33%) ，非细菌感染组( B 组) 27 例(20.46%) ，无感染症状组( C 组)28 例(21.21%) ，根据4 ～6 天治疗效果进一步将A 组分为治疗显效组( A1 组) 58 例、调整抗生素组19 例( A2 组) 。各组间性别、年龄比较，差异无统计学意义( P ＞0.05) 。

2.仪器及试剂：PCT 采用罗氏Cobase-601 电化学发光免疫分析仪、PCT 试剂，CRP 用日立7600 全自动生化分析仪及北京利德曼公司试剂并用免疫散射比浊法检测。

3.标本采集及处理方法：对所有患者均给予防护、升白细胞等综合治疗改善粒细胞缺乏，在入院第2 天，根据相关化验结果给予判断为细菌感染组患者广谱抗生素治疗。标本采集按照国家卫生与计划生育委员会医政司出版的《全国临床检验操作规程》第3 版进行操作。患者入院后第2 天、第4 天、第6 天、第8 天、第10 天分别采集清晨空腹静脉血，测定血清CRP 与PCT 水平。计算PCT 及CRP 诊断细菌感染的敏感度、特异性、阴性及阳性预测值，评估PCT 与CRP 对细菌感染的诊疗价值。

4.正常参考值： WBC： ( 4 ～10) ×109/L，CRP ＜10mg/L，PCT ＜0.5ng/ml。

5.统计学方法：应用SPSS 16.0 统计软件对资料进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，多组间均数比较采用单因素方差分析( F 检验) ，组间比较采用最小显著差数法( LSD 法) 。应用敏感度、特异性、阳性预测值及阴性预测值比较两种检测指标的诊断价值。计数资料比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.粒细胞缺乏患者PCT、CRP 测定结果比较： 以PCT≥0.5ng/mL，CRP≥10mg/L 为阳性标准。A 组PCT 和CRP 测定值及阳性数明显高于B、C 组( 表1、表2) ，差异有统计学意义( P ＜0.05) 。PCT 诊断细菌感染的敏感度为98.7%，特异性为98.2%，阳性预测值为98. 7%，阴性预测值为98. 2%，约登指数为0.969；与CRP 的各项评价指标相比，PCT 具有更佳的敏感度、特异性及准确率( 表3) 。

表1 粒细胞缺乏患者入院第2 天PCT、CRP检测浓度比较(±s)

表1 粒细胞缺乏患者入院第2 天PCT、CRP检测浓度比较(±s)

P ＜0.05

组别 n PCT( ng/ml) CRP( mg/L)77 28.00 ±14.23 94.50 ±54.20 B 组 27 2.32 ±2.04 36.40 ±24.20 C 组 28 0.53 ±0.42 29.60 ±21.30 F A 组6.23 9.54 P 0.010 0.000

表2 粒细胞缺乏患者入院第2 天PCT、CRP 检测比较

表3 PCT、CRP 对诊断细菌感染的敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值及约登指数

2.粒细胞缺乏合并细菌感染患者抗感染治疗后PCT、CRP 测定结果比较： 细菌感染组77 例中58 例( A1 组) 经抗生素治疗后，入院第6 天PCT 水平明显下降者，疗效佳，19 例( A2 组) PCT 无明显下降者，经调整抗生素治疗后，第8 天、第10 天PCT 明显下降，治疗有效。CRP 对疗效判断不敏感。

表3 A 组抗感染治疗后PCT、CRP 水平比较(±s)

表3 A 组抗感染治疗后PCT、CRP 水平比较(±s)

A1 组PCT 水平在入院第2 天与第6、8、10 天比较，P ＜0.01；CRP水平在第2 天与第10 天比较，P ＜0.05) ；A2 组在第6 天调整治疗后，PCT 水平在第6 天与第10 天比较，P ＜0.05； CRP 水平在第6 天与第10 天比较，P ＞0.05

n( 天)PCT( ng/ml)CRP( mg/L)A1 组 A2 组 A1 组 A2组2 24.30±10.64 28.60±12.17 92.3±47.5 98.9±57.2 4 17.36±6.21 26.47±17.85 76.3±45.7 102.8±42.9 6 0.59±0.32 26.32±13.04 68.7±42.9 96.3±46.7 8 0.52±0.41 12.17±7.32 28.6±22.9 92.7±32.9 10 0.40±0.32 0.61±0.47 17.7±16.3 74.3±42.9

讨 论

血液科常见因接受放、化疗或骨髓移植而引起的免疫抑制和粒细胞减少或缺乏的患者，严重感染是导致其治疗失败的重要因素。治疗期间出现发热，需鉴别其原因决定下一步治疗方向。通常发热是由细菌、病毒或真菌感染引起，但也有可能是药物热、肿瘤细胞溶解、自身免疫病、排异反应引起的发热等，大多数病例的发热原因不明。同时粒细胞缺乏症患者常无特异性炎性症状、体征，给临床抗感染治疗带来一定难度，常规超广谱抗生素应用会造成医疗资源的浪费和机会性感染，因此寻找一个具有高度敏感度和特异性的生物学指标来判断感染的类型及严重程度，指导抗生素应用尤为重要。

本研究主要目的是评估PCT 与CRP 对粒细胞缺乏合并细菌感染患者的诊断敏感度及特异性。CRP和PCT 是临床常用于感染诊断的生物学标志物。CRP 是在应激状态下出现于患者血清中的一种能与肺炎链球菌荚膜C 多糖反应形成复合物的急性时相反应蛋白，在急性创伤或感染时，IL -6 等炎性因子刺激肝细胞合成CRP，并于4 ～6h 开始分泌。CRP 作为非特异性的抗炎因子，对机体免疫功能的启动具有重要意义，同时它还具有类调理作用，能促进单核-吞噬细胞和中性粒细胞吞噬细菌和释放溶酶体酶，进而发生抗炎作用。但是CRP 除在细菌感染患者体内明显升高外，在病毒感染、心肌梗死、自身免疫病、外伤或手术、烧伤、肿瘤等病理状态中都可升高，而且在应激刺激停止后，肝细胞仍可持续合成CRP 数日，因此对诊断细菌感染缺乏特异性。本研究CRP 阳性率在细菌感染组为97.4%，但在非细菌感染组也高达52.7%，故单独检测CRP 对细菌感染性疾病的诊断无可靠意义。

PCT 是最初是在脓毒血症患者的血清中检测到的一种异常升高的蛋白，为降钙素的前肽物质，在体内无激素活性，由116 个氨基酸组成，在内源多肽酶的作用下可裂解成57 个氨基酸的氨基PCT，2 个氨基酸的降钙素( calcitonin，CT) 和21 个氨基酸的降钙蛋白［2］。PCT 主要由甲状腺C 细胞产生。正常情况下，PCT 以活性形式存储于甲状腺滤泡旁细胞中，血浆浓度极低( ＜0.1 ng/ml) ，半衰期约20 ～24h； 细菌感染后，在内毒素、TNF-α、IL-1、IL -2、IL -6 等细胞因子诱导下，PCT 经由肝脏、肾脏、白细胞、肺、肌肉、脂肪等非甲状腺组织释放人血，在严重细菌感染及败血症时升高程度可达1000ng/ml［3，4］。PCT 作为新的细菌感染疾病的实验指标，在全身性炎性反应早期(2 ～3h) 即可升高。当机体受到细菌感染刺激后迅速释放PCT，其上升速度较CRP 快，行血清学标志物检查比CRP 更早获得阳性检测结果。同时，PCT受非感染因素影响较小，其对诊断细菌感染敏感度、特异性均较高，且可判断病情预后，并随感染控制而逐渐下降［5］。Bouadma 等［6］对630 例ICU 感染患者进行多中心、双盲、对照研究表明，用PCT 指导应用抗菌药物明显减少患者抗菌药物的用量，促进患者康复。Arora 等［7］的一项Meta 分析表明，发病初期PCT水平较低的脓毒症患者生存率显著高于PCT 水平较高的脓毒症患者。多项研究表明，PCT 对于细菌引起的系统性感染的诊断价值已明显优于CRP 等其他炎性指标［8，9］。并且，PCT 检测不受类固醇药物、自身免疫状态( 免疫病、HIV、肝硬化等) 影响，在免疫抑制和粒细胞缺乏患者中与无免疫抑制患者中观察的结果一致［10］。目前临床上PCT 检测方法有放射免疫学分析法、双抗夹心免疫化学发光法、胶体金比色法和透射免疫浊度法。本研究采用的是电化学发光法，该法操作相对简便，具有较强的特异性和敏感度，测定最低限值为0.1ng/ml，2h 报告结果，可以早期、迅速指导临床抗生素治疗。

本研究显示所有感染病例在入院第2 天检测PCT、CRP 水平均明显升高，二者对医院感染诊断敏感度均较高。但PCT 对细菌感染具有更高的特异性和阳性预测值，病毒感染或非感染性炎性反应不会引起血清PCT 水平升高，而CRP 受非细菌感染因素影响较大。有研究结果显示，在细菌感染患者中PCT检测阳性率显著高于微生物培养的阳性率，分别为77.52%和18.60%，且随着PCT 水平升高，微生物培养的阳性率也随之增高［11］。同时PCT 还可用于革兰阴性及阳性菌感染的鉴别，而CRP 无此作用［12］。从治疗中PCT 浓度变化提示PCT 敏感度高，在治疗后期CRP 水平仍然较高情况下，PCT 已降至正常，提示PCT 水平变化与临床治疗效果关系密切。可以通过动态监测PCT 浓度，辅助指导停用抗生素，从而缩短抗生素使用时间，有效降低细菌耐药性的产生、避免二重感染以及抗生素相关不良事件的发生。因此，连续动态检测PCT 水平变化对早期识别粒细胞缺乏患者合并细菌感染、判断疾病预后以及指导抗生素治疗具有重要临床意义。

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