应用六西格玛缩短肺癌化疗等待时间

□林峰LIN Feng 朱玲凤ZHU Ling-feng 陈海啸CHEN Hai-xiao 王喜丰WANG Xi-feng 吴小脉WU Xiao-mo张蔚卿ZHANG Wei-qing

化疗（化学治疗）在恶性肿瘤治疗中起着举足轻重的作用，也是中晚期肿瘤患者最重要的治疗方法之一。由于化疗药物本身有着较强的刺激性，化疗药物应用的同时需要大量的液体进行水化治疗，导致输液时间过长，易影响患者睡眠质量和疾病康复，引发抱怨；由于晚间输液过多，护士忙于换瓶，跑电铃，危重病人的病情观察容易忽视，增加了病房的安全风险；因此，如何缩短化疗等待时间已成为科室和医院的重点关注问题，六西格玛管理方法主要由定义、测量、分析、改进、控制5个步骤组成，是用来衡量一个服务或流程达到其质量目标程度的方法，提供了一个基于流程不断改善的方式[1]。笔者所在科室尝试将六西格玛质量管理方法应用于呼吸科化疗病人的用药等待，以缩短患者的用药等待时间，收到了较好的效果。

项目内容与方法

根据六西格玛的理论和研究方法，通过定义、测量、分析、改进、控制5个步骤，展开项目活动，分别找出流程的质量关键点，分析影响质量关键点的主要因素，制定解决问题和控制问题的措施。项目数据采用MiniTab统计软件进行统计分析。

1. 定义。根据项目涉及的主要范围，成立项目小组，小组成员包括医务科、呼吸科、细胞毒配置室、护理员、药房等工作人员；项目团队成员根据省内标杆医院的标准将项目目标定义缩短呼吸科化疗病人用药等待时间为150分钟以内。

2. 测量。根据目前的呼吸科化疗患者用药流程做出了当前的流程图，见图1；通过项目组成员的头脑风暴分析呼吸科化疗患者用药等待时间长的原因并绘制因果图（鱼骨图），见图2。

图1 呼吸科肺癌患者化疗用药流程图

通过项目组成员的讨论，确定对鱼骨图中分析的可能对呼吸科化疗患者用药等待时间有较大影响的因素设计数据采集表，包括开检查单的医生，主班护士、管床护士的年资、输液工具的选择，化疗药物、护理员的及时取药等信息（图3），连续收集我院2013年4月1日至6月30日共157人次行肺癌化疗的数据，肺癌化疗患者化疗用药平均等待时间为173分钟，最长等待时间为222分钟，化疗患者平均输液量一般在2000ml/d左右，每天平均输液时间达600-990分钟。

图2 呼吸科肺癌患者化疗用药等待时间长的因果分析图

3. 分析

3.1 改进前流程能力分析。改进前Z值为-0.85，有较大的改进空间。

3.2 确定主要因素。根据测量阶段收集的数据，采用MiniTab软件分别对开医嘱医生、管床护士年资、主班护士是否有主班经验、护理员是否及时取药、护理员是否告知护士、输液工具是否准备及时等7个相关因素进行帕累托图分析，发现患者输液途径的选择和输液工具准备及时性，护理员是否及时取药、并通知到人等4个因素占到缺陷数的85%以上，因此作为重点改进内容，具体分析如下：（1）患者输液途径的选择和输液工具准备及时性，在化疗前护士没有对患者全面的评估和宣教，将影响化疗药物用到患者身上的时间。（2）如果患者选择PICC（经外周静脉置入的中心静脉导管）或深静脉穿刺，要提前告知医生开出PICC申请单或行深静脉穿刺术，没有提前开单，往往要去PICC门诊排队等待穿刺。（3）护理员的工作地方大多在病房里，主班护士通知取药时间经常不及时；护理员取药后随手放在配置室（管床护士的工作范围基本在病房和护士站，去配置室的时间很少），没有及时告知管床护士，都会影响化疗药物等待的总时间。

4. 改进阶段。团队成员通过群策群力，针对当前的主要影响因子提出整改方案及整改措施。

4.1 针对护理员取药时间的改进措施：现护士长将注射室配置细胞毒科室的排班及联系方式放置在主班工作站的玻璃下，以便主班和护理员取药前联系，提高工作效率。针对此现象重点采用快赢改进措施。科室主班和所有护理员统一学习，提交药物和取药前必须及时与注射室联系。

4.2 针对患者输液途径的选择和输液工具准备及时性：科内同事群策群力，做好化疗患者健康宣教单，包括准备用物，化疗输液途径的选择及化疗注意事项等内容，这样也更方便了护士对明日化疗患者的全面系统的宣教。

4.3 针对分析发现护理员是否及时取药、并通知到人，提出改进措施：以前护理员取药后随意放置在配置室桌上后就结束了，不会通知到人，严重影响了用药到人的时间，取到药一般为十点以后，此时，给药护士已将当日配好的药品放置在护士站的治疗车上，很少有人再进出配置室，这样就较难发现化疗药。现科室在护士站的治疗车旁做了一个“化疗药物”的篮子，科内统一规定化疗药物取到后一律放置此处，便于护士及时上药，护理员取药后一定要告知主管床位的护士。

4.4 针对医生开医嘱时间和方法，虽然分析发现医生开医嘱时间不是总时间的显著影响因子，但是为了更好的缩短化疗患者用药等待时间，全科医务人员展开讨论后作出以下规定，各组医生在下班前对第二天的化疗病人做详细了解，并开出化疗医嘱，主班护士核对医嘱无误后次日早可以一起比普通医嘱提早提交至药房。

图3 数据采集表

结果

收集了2013年9月1日至2013年11月底呼吸科共186位化疗患者，其中化疗总等待时间大于150分钟的有2位，改进后总时间的流程能力Z值从改善前的-0.85上升为0.04，平均时间从173分钟节省至平均94分钟，改进前后差异有统计学意义（P＜0.01），有明显改进效果。

控制阶段

在实施改进后，制定3W1H控制计划，新标准及新制度由科室护士长负责，随机检查各班落实情况，并在每月班组会上通报；化疗患者等待化疗的原始记录数据均落实到各负责人，每月定期汇总，发现不符立即反馈于当事人，起到实时监控作用，制订巩固措施及3W1H控制计划表；并作巩固效果检查，随机抽查呼吸科化疗等待的数据，从控制图得出，化疗等待时间在目标控制范围内（见图4）。

图4 化疗等时间控制图

讨论

六西格玛质量管理法借助统计学工具，通过定义（Define）→测量（Measure）→分析（Analyze）→改进（Improve）→控制（Control）的5个阶段，系统地改善和控制生产或服务流程中的质量缺陷，通过顾客、流程、数据、团队等重要的资源整合实现最佳的服务表现[1]。在本项目研究中，六西格玛管理法明显缩短了呼吸科肺癌化疗的等待时间，不仅提高了医护人员和患者的满意度，合理增加了床位的使用率，真正做到了以人为本，从病人的角度出发。六西格玛管理法的重点是将所有工作作为一种流程，通过流程优化、环节控制等，最终提高工作质量和效率，项目组成员通过测量和分析，找出影响肺癌化疗等待时间的关键点，尽量减少患者化疗流程中无价值的过程，对等待时间中的薄弱环节进一步建立质量控制目标，图4结果显示，观察组患者的总等待时间基本在控制范围内，达到预期目标。数据是测量的结果，也是分析和决策的依据，六西格玛管理法实现精细化管理，是过程运行情况的客观反映，是一种高效节约具有实效的管理方法[2]，六西格玛管理法从患者角度出发，审视自我，准确地找出患者的需求，找出没有达到的不足和缺陷，从而寻求内部改进的机会，使医务人员转变服务理念，把满足患者的合理需求作为服务重点，以患者满意为目标，做好服务的细节管理，进而提高患者的满意度[3]。

1 马建中.六西格玛管理方法在优化手术室接送病人流程中的运用与效果[J].护理管理杂志，2008,8(9)∶36-37

2 吴昭琪，邱雪菡，梁宗安，等．应用六西格玛方法缩短纤支镜病人取报告等候时间[J].现代预防医学，2007,34(2)∶319-320

3 张琦，陈兴宝.六西格玛模式在医院管理中的应用[J].中国卫生事业管理，2004,20(4)∶245-247