微信集群教育在血透患者体重自我管理的应用研究*

□徐武敏XU Wu-min 谷禾GU He 徐武秀XU Wu-xiu 吴瑶瑶WU Yao-yao 金领微JIN Ling-wei

维持性血液透析（MHD）是尿毒症患者最主要的肾脏替代治疗手段，往往需要持续终生的治疗。透析间期体重增加应尽量控制在干体重的3%，最多不超过5%[1]，体重控制在合理范围内是延长MHD患者远期存活率和降低透析相关并发症的重要措施[2]。透析间期体重增长主要源于患者水、钠摄入造成的容量负荷。因此, 要提高MHD患者水钠摄入依从性，自我管理至关重要。虽然我们进行了一系列健康教育，但目前患者大多采用流动式治疗，患者只是透析时在医院，而大部分时间在院外，对其在院外阶段无法及时监管，同时患者在院外遇到突发事件难以有效解决。由此可见，寻找一种使患者透析间期进行自我管理的措施并能让患者随时联系的方式尤为重要。为此，我们尝试应用现代通讯手段以建立微信群的方式对MHD患者进行集体教育，督促其居家自我管理，提高透析间期液体摄入自控能力，取得了较为满意的效果。

资料和方法

1. 临床资料。选择2013年1月至2014年1月在本中心接受血液透析治疗的有开通微信功能手机患者80例，入选条件：意识清楚，无明显并发症，规律透析半年以上，同意合作者。男52例，女28例，年龄23～68岁，平均（50.4±15.2）岁。其中慢性肾小球肾炎28例，糖尿病肾病22例，高血压肾病20例，多囊肾6例，马兜铃酸肾病4例。血红蛋白95～118g/L平均106g/L；使用内瘘透析58例，深静脉置管透析22例，每周采用常规透析3次，每次透析治疗时间为4小时，透析时血流量在240～330ml/min，透析液流量为500ml/min，血透机为德国Fresenius4008S型透析机，使用金宝管路和金宝PolYflux 14L透析器，研究期间患者每次血液透析超滤量、抗凝药、EPO使用、透析液中各离子浓度差异均无统计学意义，入选患者均自愿参加，并签署知情同意书。

2. 方法

2.1 患者的分组。80例患者随机分为对照组和观察组，每组40例，对照组为常规教育，观察组成立微信群进行健康宣教。两组患者在年龄、性别、病情、透析龄、受教育程度、婚姻状况等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 对照组。采取常规教育及对症护理，即无时间限制，护士透析过程中对患者随时进行液体摄入干预，通过文字及图片常规向患者讲解不同食物中水分的含量和营养成分，向患者发放食物成分含量换算表，指导患者计算出其中的含水量、钠量、蛋白质及其他成分，并分发宣传资料。

2.3 观察组。患者在透析过程中进行常规教育，透析间期以微信方式进行集体教育。

2.3.1 微信教育组成人员的选择标准。微信教育小组由本科室7名经过专业知识培训且责任心强、专业水平高、沟通能力强、具有护师以上职称的透析专科护士组成，并邀请2位血透室医生参与讨论及答疑，所有参与宣教者必须会流利使用本地语言。每位患者允许一名家属参与其中。

2.3.2 微信宣教方法。微信24小时开放，群成员相互之间通过发送相关信息互动沟通，进行经验交流，内容与透析有关的也可以是关于生活、新闻、娱乐等。每天保证一名宣教成员在线，每天晚上6点半至7点集中进行宣教，可将相关知识编成文字或做成视频，也可以音频方式发送给患者，督促做好院外自我管理。患者及家属也可随时咨询，医护人员根据患者及家属的具体问题随时予以解答，其余人员可在线参与讨论，患者如有需要也可与护士及医生进行私信沟通。

2.3.3 微信宣教内容。微信宣教内容参考科室宣教资料由小组成员共同商讨制定，每月总结一次，再制定下月宣教内容。内容包括疾病相关知识和水钠过多的危害，控制水和钠盐摄入，合理安排饮食结构及每日摄水、钠量，记录每次食物名称与量，正确记录出入量；少饮水的措施如使用有刻度的水杯有计划地饮水、小口饮用、含冰块、水中加薄荷叶或柠檬片、嚼口香糖、含一些酸的话梅等；烹调食品时不可加入味精、鸡精类调味品以免增加钠的摄入量；控制含钾量高的食物摄入，少食高磷食物，增加优质蛋白质摄入。还包括建议进行适量的运动、动静脉内瘘及深静脉留置导管维护、心理状态调整等，鼓励患者融入社会，保持情绪稳定，避免自暴自弃，提高患者控制水钠摄入依从性。

3. 评价方法。（1）以患者透析间期体重增长率作为指标，体重增加控制在干体重≤3%以下为优，3%-5%为较好，≥5%为差，比较两组体重增长率的差异。（2）比较两组患者透析相关并发症高血压、高血钾、透析相关低血压、心力衰竭、动静脉内瘘阻塞及深静脉导管感染发生率的差异。

4. 统计学方法。应用SPSS13.0软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，当P＜0.05时，差异有统计学意义。

结果

1. 两组患者透析间期体重增长情况比较，详见表1。

表1 两组患者透析间期体重增长情况比较

2. 两组患者高血压、心力衰竭及透析相关低血压发生情况比较，详见表2。

3. 两组高血钾、动静脉内瘘阻塞、深静脉导管感染等比较，详见表3。

表3 两组高血钾、动静脉内瘘阻塞、深静脉导管感染等比较

讨论

由于疾病本身的特点及长期血液透析造成的痛苦，MHD患者依从性差普遍存在，显著影响治疗效果和预后。如何提高患者的透析质量，最终减少患者并发症，是从事血液净化工作医护人员面临的一个重要课题。MHD患者透析间期体重增长过多是导致心功能不全、高血压及透析相关低血压等并发症的主要原因，同时，饮食无节制也使得高血钾、心力衰竭等不良事件多发。由于体内毒素潴留所致的严重口渴和需限制液体摄入而带来的生活方式改变使许多MHD患者将控制液体摄入视为生活中极其艰难的部分[3]。健康教育是提高患者控制水钠摄入依从性、控制体重过度增长的主要措施，健康教育不仅可以提高患者遵医行为，还可以提高患者自我保健能力[4]。传统的健康教育即常规教育，一般只是针对在院透析患者。通过健康教育，患者往往是在院时依从性较高，而透析结束离院后因缺乏有效监管，则依从性较差，我行我素，液体摄入依从性差是最常见的不遵医行为。

透析间期患者健康教育一直是透析治疗工作的薄弱环节。透析间期的不当行为可造成透析治疗困难，威胁生命，严重者可导致死亡。透析间期体重增加过多是困扰患者和医务人员共同难题[5]，不仅造成透析困难，使透析风险加大，更增加了医务人员工作量。因在院外时间较长，居家自我管理尤为重要。自我管理教育[6]是国内外用于慢性疾病管理的有效方法之一，其核心理念是强调患者在慢性疾病中的主导作用，提高患者自我管理能力。较低的自我管理行为依从性带来严重后果，不但会降低透析患者生活质量，还会降低透析有效性。

随着信息技术的不断发展，微信作为新的信息载体给工作和生活带来方便，微信没有地域的限制，不但可以通过文字，而且还可进行视频、图片、语音的全方位沟通、互动。帅国花等报道[7]，将手机微信服务平台应用于临床护理带教中使临床护理带教质量得到明显提高。微信既可以进行集群教育、交流，也可以进行个别沟通，对具体问题进行有针对性地解决，保护个人隐私；既可以是患者与医护人员的交流，也可以是患者与患者之间的经验交谈，还可以是患者家属与医护人员之间的联系。微信可以以直接录入语言的形式存在，为MHD患者的沟通交流提供了便捷的方式，我们利用微信的这些优势，为MHD患者建立微信群督促其透析间期进行自我管理[8]，增强其控制水钠摄入依从性，并允许患者家属参与其中。通过微信群对患者集中进行教育，节省人力物力。针对部分MHD患者因年纪较大不会讲普通话等因素，集群教育可以通过直接录入本地语言进行讲解，通俗易懂，患者接受度高；还有部分患者由于文化程度较低以及视力限制，均可以录入语言的方式进行教育。微信群不仅是医护人员为患者进行健康教育的平台，也是为患者提供了一个交流平台，交流病人与病人之间的共同体会与感受，患者间相互交流，可以起到事半功倍的效果。利用文化层次较高、对透析相关知识掌握全面、体重控制较好、有切身感受的患者现身说法。对于取得进步的患者，及时给予鼓励，使健康行为得到巩固和保持。

微信群每天至少一名宣教成员在线，以方便患者随时联系，对某些特殊事件在线人员可将其转入科室公告群告知大家，便于大家有针对性地开展工作。微信集群教育不仅对患者进行限制水钠摄入依从性的健康教育，还可以对与透析相关内容如动静脉内瘘自我维护、深静脉留置导管护理、用药指导、合理的饮食习惯、心理干预、适度运动指导等方面进行教育，与患者互动，督促患者规律透析。对某些可能发生的不良事件亦可通过微信群提前进行干预：比如在本地区杨梅及柑橘采摘季节，对某些患者诱惑很大，过量食用不但会使体重增加过多，还可能造成高血钾引发心跳骤停，针对类似问题，我们预先进行微信集群宣教，尽量避免可能发生的严重后果；比如逢年过节等团体聚餐较多时，及时提醒患者注意水钠摄入量以免造成透析困难；比如某一患者自感动静脉内瘘震颤无法触及疑为内瘘堵塞，通过微信群联系医护人员及时处理，提高内瘘复通率；比如某一患者在家情绪波动较大，家属可以微信联系医护人员进行心理疏导，并在来院透析时给予关注，消除其不良情绪带来的负面影响；另外医护人员也可通过微信联系患者家属，针对患者情况及时沟通。为患者建立的微信群，就像一跟无形的线连接着患者和医院，便于及时掌握患者动态，不但为患者及家属提供专业知识和系统、动态、连续而又有针对性的健康教育，也是患者和医护人员沟通的桥梁，更是让他们感觉医护人员时刻在自己身边，充满了安全感。

通过微信集群教育，还可调动家属的力量，共同支持、鼓励和监督患者，使病人感到生活的温暖，增强回归社会的勇气[9]。微信交流有利于建立良好、稳定的医患关系，有助于对患者进行全面了解，包括家庭、经济、情绪、睡眠、血压、心理、生理、社会关系等方面的情况。如家庭矛盾可致情绪不稳定，影响睡眠质量，使血压增高且不易控制；家庭经济情况窘迫会使患者情绪低落，对生活、生存失去信心而不配合治疗，减少透析次数等均使体重不易控制。通过交流可及时发现情绪波动，分析原因，增强其治疗疾病的信心，提高依从性从而保证治疗效果。微信集群教育具有知识性和趣味性，可以随时随地重复翻看阅读，突破地域空间的限制，拉近了医患距离，有效提高患者水钠摄入依从性和遵医行为。表1及表2显示，微信教育组透析间期体重增长率及高血压、高血钾、透析相关低血压发生率明显低于对照组，说明通过实施微信集群教育，有效提高透析间期患者的自我管理能力，提高遵医行为，明确健康生活方式和提高透析效率的关系，从而提高生活质量和提升治疗效果。表3显示心力衰竭、动静脉内瘘阻塞、深静脉导管感染发生情况微信组效果优于对照组，但无统计学意义，与我们的样本数量较少有关，有待进一步观察。

小结

微信集群教育调动和激发了患者自我管理疾病能力，改变不良饮食及行为习惯，水钠摄入依从性得以提高和巩固，并增进家属照顾病人的知识与技能，降低了透析并发症发生，提高病人生活质量，提高患者生存率、降低死亡率、降低平均住院率，提高患者生活质量及长期预后，为患者回归社会，重返工作岗位创造条件，减轻国家及个人经济负担，减轻患者及家属的心理负担，具有重要的社会意义。

1 马鸿杰. 临床血液透析学[M].天津：天津科学技术出版社,2001∶221

2 Hecking E, Bragg-Gresham JL, Rayner HC, et al. Hemodialysis prescription,adherence and nutritional indicators in five European countries：Result from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study（DOPPS）[J]．Neprol Dial Transplant， 2004,19(1)∶100-107

3 Johnstone S, Halshaw D. Making peace with fluid. Social workers lead cognitive-behavioral intervention to reduce health-risk behavior[J]. Nephrol News Issues，2003,17(13)∶20-31

4 王质刚.血液净化学[M].北京∶北京科学技术出版社，2003∶1050-1073

5 陈月梅，丁小强，滕杰，等. 维持性血液透析患者透析间期体质量增长及其影响因素[J].中华肾脏病杂志，2011,27（4）∶247-252

6 高岩红.护理干预提高农村维持性血液透析患者自我管理能力的实践[J].临床护理杂志，2010,9(4)∶33-35

7 帅国花，何琴，万丽娟，等.“微信”在儿科护理临床带教中的运用[J].护理实践与研究，2013,10(22)∶86-87

8 刘丽，矫健梅，安丽伟，等.自我管理教育对维持性血液透析病人依从性的影响[J].护士进修杂志，2010,25(24)∶2259-2261

9 赵海平，王健.血液透析患者的社会支持和希望[J].中华护理杂志, 2000,35(5)∶306-308