规范教学查房提高临床教学质量

□白琳茹BAI Lin-ru

临床医学是一门具有特殊性的实践科学，临床实践学习贯穿整个医学事业生涯。其中教学查房起着至关重要的作用，是医生成长的最后一个关键课堂，临床实践是教学查房的重要内涵[1]。

教学查房是临床教学和临床实习过程中的重要环节[2]。规范的教学查房，不仅可以巩固学生的理论知识，提高学生的分析能力，增强学生实际操作和动手能力，而且能够提高带教医师的教学水平[3-4]。教学查房是医学生在实习当中，如何学习对疾病进行全面分析、诊断、治疗的过程。教学查房应以教学大纲、实习大纲为依据，按照规范的模式、程序和流程实施床边教学，充分体现教学查房的教学意义和作用[5]，学会临床思维方法，培养分析、判断、综合能力。掌握常规诊疗操作方法，如病史采集、体格检查、专科检查以及医患沟通技巧等，培养临床动手能力，从而提高临床教学质量。

教学查房的定义

教学查房是通过问诊、体格检查以及临床各种辅助资料，围绕着病例展开讨论，从而对疾病得出诊断、鉴别诊断和治疗方案，并介绍学科的新进展和研究方向。这种方式既加深了学生对“三基”知识的理解和掌握，加强了对学生临床思维的培养，又进行了相关知识的传授。教学查房的目的是解决课堂理论知识与临床实践相结合的问题，培养实习医师与轮转住院医师临床基本技能与临床思维能力[6]。

教学查房目的

教学查房是利用临床上常见病、多发病及典型病例和部分具有教学意义的特殊病例，向学生提出诊疗实践中的相关问题，解决理论与实践相结合的问题，加深实习医学生对“三基”知识的理解与掌握，加强实习医学生临床思维能力的培养，帮助和指导实习医学生实现从医学生到临床医生的过渡与转变[7]，进而引导学生思考、论证，分析和解决问题，并适当引进相关的最新研究进展，着重培养实习生理论联系实际、分析和解决问题的能力[8]。

科学规范的教学查房

临床教学最重要的目标是完成医学生向临床医师的转变。按照我国现有的医学教育模式，临床实习是完成这种转变的最后一个环节，是培养合格医学人才的关键所在。可以说，实习教学的质量直接关系到医学生毕业后能否胜任医生的角色。通过多年的临床教学实践，我们越来越认识到，教学查房是医学生实习教学中非常重要且不可缺少的一环，在医学生的临床实习过程中具有举足轻重的作用，同时也是医学理论联系临床实践的有效途径。

1. 有计划地安排、检查各教研室的教学查房。制定教学查房计划并保证其顺利进行，是教学医院和教学管理部门的工作重点。教育处安排教学查房的时间，由教学干事通知教研室教师，对典型病例或疑难病例进行教学查房。教学查房是以教学为主要目的，查房要有计划性，按照规定的时间准时进行。查房内容要求符合教学大纲，有较强的理解性，准确全面地体现新进展、新技术。

2. 带教教师应当明确教学查房的目的。通过教学查房，使医学生明确查房的步骤，了解临床医疗过程及注意事项，逐步掌握临床工作的基本规则，如病史采集与归纳分析、体格检查、与病人的沟通技巧、病情演变与实验室结果的分析、合理的医嘱、正确的病程记录等。开拓医学生思维，培养其独立分析问题、辨别真伪的能力。

3. 查房步骤。（1）病史汇报：姓名、年龄、性别、职业、主诉及入院时间。简要的现病史、重要的既往史、个人史等。（2）体检：生命体征、主要的阳性体征、有鉴别意义的阴性体征，应按系统顺序进行。（3）辅助检查：选择有诊断意义的阳性结果和重要的阴性结果。（4）入院后主要诊断、治疗措施、效果、病情演变和目前状况。（5）查体指导：注意观察其手法、顺序是否规范，操作是否熟练，体检时与患者的交流和爱伤观念如何，然后教师进行示范性指导。（6）人文关怀：查房前自我介绍，查房后整理好患者衣被并表示感谢。

4. 病例分析与总结。在教学查房中结合所选择的典型病例，查房者应用启发式教学，提示临床思维的方法。结合病史、体格检查、各种相关的物理化学检查结果，分析、归纳、推理得出诊断。各级医师提出自己的问题和观点。以互动的形式讨论病情的发生及发展，提高对疾病的认识。最后，由查房者对教学查房进行系统地概括和总结，从基础理论出发，结合临床实际，认识疾病的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断，提出合理的治疗方案，提示疾病的预后。同时传授与所选择病例相关的新进展、新技术。培养实习学生的临床思维，将其在课堂中所学的理论知识与临床实践紧密结合，使其对临床医学的认识有所提高。各年资医师通过教学查房，无论是基础理论还是临床思维能力都将得到相应的提高。同时查房者指出查房时应注意的问题，并提出对以后教学查房的要求。也可以提出思考问题，指导实习医师查阅文献，对查房中的内容进一步消化吸收[9]。

教学查房的常态化与多样化

教学查房应该常态化，教学意识应该渗透到每一次的查房中。不同层次的查房参与者对获得医疗知识的期望目标是有差异的[10]，了解这些有差异的学习目标对提升教学查房的价值非常必要。这就需要教学查房的形式、内容、层次等多样化。我们需要定期规模化的大内科、大外科的教学查房，在这个课堂上，年轻医生可以聆听专家教诲、获益终生，也更需要常态化的医疗小组教学查房，这种教学查房与日常诊疗有机融合，鼓励年轻医生的参与，更容易获得实战性的诊疗能力[11]。当然，还需要每一位带教医师将教学意识自然融入到查房中，教学查房不是为“教”而“查”，二者是有机融合的一个整体。教学相长，通过规律的教学查房实践，不仅能使带教医师的教学能力显著提高，也能使其临床思维更加缜密。概括而言，教学查房是医学教育体系中的重要组成部分，从大的教学医院到基层医院。教学查房都需要与临床诊疗活动紧密结合，突出临床实践性，注重将理论知识转化为临床能力，培养出更多优秀的医学人才。

教学查房中应当注意的问题

1. 以学生为主体，带教老师为主导。教学查房重点在于学生临床素质的培养，应充分发挥实习医师以及住院医师、进修医师的主观能动性，充分调动他们的积极性，以学生为主体展开教学活动，对于拿不准的问题，可以让他们展开讨论，尽可能依靠他们自己的努力找到答案，带教老师在教学查房过程中，要始终处于引导地位，要注意倾听，注意从学生的汇报、讨论与分析中找出他们的思维曲线，及时提出问题、引导学生进行思考、找寻正确答案，切不可在教学查房过程中任由学生发挥想像力，漫无边际地“畅想”。

2. 注意训练和培养学生的临床思维能力。临床思维是做一名合格医师的基本要求和基本素养，临床思维模式的建立、能力的养成是优良临床实践日积月累的结果，教学查房就是学生临床思维建立最初阶段也是最为重要的时段，学生临床思维空间构架的搭建始于教学查房。因此教学查房的意义不只是在于学生今天看到了、学习了某一个甚至是某一种疾病，而在于是否为学生临床思维模式建立和能力养成添砖加瓦。因此临床思维的建立是教学查房中的主要内容之一。思维模式和能力是无法触及的，但是在临床实践中却无处不显现。临床诊疗过程是对疾病、对人体的一个认识过程，在这个诊断过程中离不开科学的思维方法。在临床实践中要注意人体是一个整体，不能头痛医头、脚痛医脚，要有整体观念；每个个体都有其固有的特性，对人体的个性要充分地重视，体现个体化原则；疾病及人体具有很大的不确定性，要抓住问题本质，不可被表面现象所蒙蔽；疾病的临床表现千变万化，不可固守条条框框；疾病的表现是渐进性的，一般不会在同一时间将所有的临床表现全部显现出来，而是随着疾病的起病与进展逐步表现，对于危及生命安全或严重病症，只要出现征兆就应该考虑到其可能性，及时防控。带教老师可采取讲授与启发相结合的教学方法，以病人为中心，开展全面教育，包括以某一疾病为中心，兼以某一症状、体征为线索展开横向与纵深讨论，训练学生的临床思维能力。

3. 注重运用启发式教学方法。以往教学查房中，教师往往会自觉与不自觉地单纯考虑自己想要教学的内容，忽略了学生的需求。教师滔滔不绝地讲授贯穿教学查房的始终，而教学效果却不显著。在教学查房时，教师运用启发式教学方法可以调动学生主动思考问题的积极性，启发学生主动提出问题。通过运用启发式教学，轮转住院医师与实习医师在教学查房时能够自由发表意见，学习积极性及主观能动性得到充分的发挥。教师应当及时地肯定学生的进步，鼓励他们主动参与、大胆发言、勇于表现[12]。

4. 注意对患者的保护性治疗。在教学查房中要求医师具有保护性医疗意识。教学查房前，要预先征求相关患者的同意．即做到知情同意。教学查房中，医师要注意周围环境及语言表达．保护患者的隐私，避免医疗纠纷。教学查房后，要对患者表示感谢。

5. 注重为人师表。教师是学生的楷模。“其身正不令而行，其身不正虽令不从”。教师在查房过程中应当注意为人师表、言行端庄、整洁大方，尊重和体恤患者。在教学查房中，注重培养医师良好的医德医风、钻研精神和临床研究兴趣。教师的言行对学生起着潜移默化的作用。

6. 注重对患者的人文关怀关爱。尊重患者是人文关怀的实质。在教学查房中给予患者呵护、心理上的宽慰、行为方式上的指导，就是对患者生命与健康、人格与尊严的关心和关注。例如，体格检查前．医师用手捂热听诊器后再用。类似这样的一个细小动作会对医师产生极大的影响。让他们从自身做起学会关爱患者。

7. 德才兼备，注重学生素质培养。临床医学是社会科学、人文科学与生物医学的有机结合。我国的医师队伍在有限的人员与可利用资源下，完成了世界上四分之一人口的健康保障任务，依靠的不仅仅是科学，更多依靠的是职业荣誉感、责任感与奉献精神，我国200万医师兢兢业业、殚精竭虑，为我国卫生防病工作呕心沥血，作出了极大贡献[13]。通过教学查房要向学生弘扬我国医师的崇高品质，通过自己的一言一行，将人道主义精神潜移默化地熏陶给学生，认真忠实地做好教书育人工作。

8. 注意对教学查房效果的评价。把好教学质量关是搞好临床实践教学的关键，课后要征求学生及同行对教学查房评价，正确、有效、公平、公正、公开评价检查，将会大大促进临床实践环节教学的规范化建设，检查、评价是高质量教学查房的保证。教学查房质量的评价可以从以下几个方面进行：（1）教学准备：患者病历熟悉、教具齐备；（2）教学目标：明确基本理论、基础知识、基本技能的培养目标；（3）技能指导项目明确、指导规范、标准；（4）临床分析：能结合病例，综合分析收集的资料，正确诊断制定治疗计划；（5）归纳总结：及时引导学生归纳总结学习内容；（6）采用启发式教学：以学生为主体，激发学生的学习兴趣，耐心解答各种问题，及时纠正学生的不足；（7）为人师表：着装得体大方，体恤病人，谈吐温馨；（8）建立临床思维：注意诱导与培养学生的临床思维模式与能力。

教学查房是临床医学教育过程中极为重要的环节，搞好教学查房是培养合格医学生的重要保证，各大教学医院一定要把好教学关，为临床输送更多的优秀人才。

综上所述，教学查房是培养学生临床思维能力的最好途径[14]。规范教学查房是提高临床教学水平的重要一环，是教师引导学生由理论知识走向临床实践的第一课。坚持正规有效的教学查房，对于医学生的实习教学、住院医师规范化培训、师资队伍建设都有重要意义[15]。

1 翟国钧，张祺，曾辉.突出教学查房临床实践性的探讨[J].中国高等医学教育，2012,(9)∶105-106

2 孙保亮，张辉，李昌英.提高实习生临床实践能力的若干思考[J].中国高等医学教育，2006,(3)∶92-93

3 肖启亮，冯伟，谢乔衡.规范临床教学查房确保教学质量[J].中国高等医学教育，2006,(9)∶95-96

4 易学明.狠抓教学查房确保教学质量[J].解放军医院管理杂志，2005,12(1)∶74-75

5 王英华.规范教学查房，提高教学质量[J].内蒙古中医药，2013,32(29)∶113

6 李小红，张勇，李辉，等.规范教学查房的策略与思考[J].中华医学教育杂志，2010,30(5)∶749-750,767

7 刘晨萍，李毅平.规范教学查房模式的探索与研究[J].继续医学教育，2013,27(3)∶32-34

8 戴月梅，全云，何碧.不同模式教学法在临床教学查房中的运用[J].西北医学教育，2011,19(1)∶174-176

9 黄英，肖正华．规范教学查房提高临床教学质量[J].解放军医院管理杂志，2006,13(9)∶759-760

10 Tariq M，Motiwala A，Ali SU，et a1．The learners’ perspective on internal medicine ward rounds：a cross-sectional study[J]．BMC Medical Education，2010,10∶53

11 Jaye C，№ m T，Smith-Han K，et a1．Teaching and learning in the hospital ward[J]．N Z Med J，2009,122(1304)∶13-22

12 庞国义，杨翔.针对外科实习学生的教学查房策略[J].西北医学教育，2009,17(5)∶1036-1038

13 张震宇.突出临床意识规范教学查房[J].中国病案，2009,10(10)∶44-45 14 钟璐，张荣臻，毛德文.教学查房模式的比较与探讨[J].教育教学论坛，2013,(9)∶177-178

15 唐洁婷，房静远.提高临床教学质量的策略探讨[J].中国高等医学教育，2012,(7)∶90-91