老年病人长期住院的原因分析及对策

□徐赛珠XU Sai-zhu 胡华丽HU Hua-li

预计2020年我国老年人口将达到2.43亿，2025年将突破3亿[1]。在我国,由于医疗资源分配不合理，大医院就诊拥挤［2］。本研究试图探究综合性医院长期住院的老年病人或病人家属的内心想法，以期了解中国文化背景下病人及家属的体验和需求。

对象与方法

1. 对象。本研究采取立意取样法, 在综合性三甲医院神经内科、综合病房、老年科病房住院，年龄≥65岁的老年病人，经治疗病情稳定处于恢复期、住院时间长达6个月以上者，经本人同意，选取能用语言表达其想法和感受的45名病人。45例病人编号为个案1-45，年龄 65-96岁（平均78±5.24岁），男26例、女19例；付费方式：离休干部29例，省、市医保病人14例，自费1例，农村合作医保1例；婚姻状态：丧偶28例，有配偶17例；文化程度：大学7例，大专12例，中学7例，小学12例，文盲7例；疾病性质：脑血管病后遗症15例（其中气管切开2例），慢性阻塞性肺病3例，冠心病支架植入术后、慢性心衰3例，高血压伴糖尿病5例，慢性肾衰3例，帕金森病3例，肝硬化1例，慢性房颤4例，老年痴呆症8例；既往职业：机关干部、工程师、教师、媒体人员、工人、医师、厨师、家庭妇女；住院时间6个月至7年。所有病人生活不能完全自理，ADL评定 0-25分17例，26-50分21例，51-75分5例，75-100分2例。

2. 方法

2.1 研究工具：主要研究工具是半结构式访谈提纲。

2.2 研究方法：本研究由经过专业培训的访谈人员进行。先对被访谈者的资料进行整理、分析、拟定访谈提纲，被访谈者以个案数字编码代替。研究者与被访谈者联络，讨论并选择适当的访谈时间和地点，包括病人所在医院的一个单独病房。采用深度访谈法，即在自然情景中进行的、开放的、没有引导及暗示的访谈，在被访谈者自愿的原则下进行。研究者向被访谈者介绍自己及研究目的，在取得病人及家属同意和理解后开始访谈。资料收集方法：以“想过要回家休养吗？”开始，主要问题有：提问病人：请问您在住院过程中的感受如何? 不出院的原因是什么？出院后您最担心的是什么？出院后您最需要帮助的是什么? 回家后主要由谁来照顾您？住院和在家中休养费用如何解决？等等。访谈过程中充分鼓励被访谈者表达自己的想法、体验和感受；认真倾听并仔细观察被访谈者的情感变化，以便更好地理解其想法。

研究的严谨度和资料的分析：每例个案访谈45-60min，根据实际情况延长深入会谈的时间，就同一问题可用不同的方式反复提问。全程用录音加笔录，在每一次访谈结束后，将录音转换为文字，反复听录音及阅读笔录文字，并力求使自己沉浸在资料中，从参与者的观点来看问题，对被访谈者的谈话内容及当时的表达方式进行细致地分析，深入理解资料的含义。将原始记录资料及分类后所得结果给研究小组专家核对，资料分类后，请几个资料来源者核对是否与其原意相符，以提高可信度。经过整理后的材料通过自省、比较、归纳，采用类属分析法，形成并提炼主题。

结果

访谈资料经一系列分析步骤后，研究者将个案的体验萃取出以下7个主要的结构概念，见表1。

表1 访谈后个案的体验

原因分析与对策

1. 破解老年病人出院后的困境，需要政府政策引导和支持。大多数老年人伴有各种类型的急慢性疾病，基础的日常生活活动能力(BADL) 受损，病人经过救治后，还需要进一步的休养和生活照护。病人出院后去路少，导致老年病人不愿意出院，需要住院的病人因为没有空床位而无法收治入院，呈现“住院难”的现象。建议在研究和关注老年病人住院治疗护理时要注重病人出院后后续的休养、照护、康复等问题，以及病人及家属所承受的心理负担。呼吁政府建立和完善社会养老服务体系，健全社会养老保险、保障制度，借鉴日本介护保险方面的成功经验[3]，结合我国国情解决中国老年人的难题。要求新房产必须配套必要的医疗、康复、养老生活设施，使住户在家门口就能得到基本的医疗救治。

2. 加快专业养老机构建设。我国目前能够专为老年人提供专业护理服务的社会机构和设施严重不足。发达国家社会化养老床位数约为老年人总数的5%～7%，我国仅有0.84%[4]。民政部提出在“十二五”期间，“要普及日间照料中心”。[5]有资料报道[6]，81.6%的老年人表示需要和比较需要在每个街道建立老年人日间照料中心。我国某些地区自2008年以来,采用了新型居家养老服务模式,实施了以社区为基础，政府培训具有专业技能的居家养老护理员，为本区生活部分及完全不能自理的居家失能、残障老人提供上门家政护理服务或入住日托所服务，政府通过为护理员支付工资及福利的形式购买居家养老护理服务，产生了较好的社会效益。

加快专业养老机构的建设，鼓励民营资本介入和发展养老机构，增加康复性医院的建设数量，发展社区医疗服务中心、老年服务中心，解决老年病人出院后的安置、照护、管理困难等问题。设立辅具资源中心，鼓励生产厂家开发适合家庭使用的小型康复设备。支持和鼓励社区开办居民食堂等解决老人就餐问题，提倡发展社会义工，为有需要的老人送餐上门。

3. 发展和落实出院准备服务，规范和完善转诊制度和流程。出院准备服务在我国尚属起步阶段。我们可以借鉴台湾的做法，在病人入院时即评估后续可能需要的照护需求，病人出院时提供转介服务，按制度和流程转回社区卫生服务中心、定点医院、安养院等继续休养，让病人得到无缝接轨式的持续性照护。

4. 加快老年专科护士的培养。大部分养老机构护理人员主要以护工和养老护理员为主，大多数人没有经过专业培训或培训不够，缺乏相关的理论和技能的学习，对老年人疾病的判断、处理经验明显不足。目前我国老年家庭护理主要由家属、保姆、社区护理人员承担，限于照顾者的知识、技能不足，发展和培养老年专科护士是促进家庭护理发展的当务之急[7]。目前大专院校中普遍开展社区护理课程，除了居家护理，以家庭为中心的护理知识也应该补充到课程中去，由专业护士承担个性化家庭护理的职责[8]。

5. 广泛开展健康教育，建立照顾者联谊会。目前我国社区老年慢性病人的居家康复护理主要由照顾者来完成，病人及大部分照顾者缺乏保健知识和社会支持，正确有效的健康教育是必不可少的。庞冬[9]等认为，应关注照顾者的感受，缓解家属的压力，维护家属的心身健康。政府应该鼓励医院设立病人出院后的延伸护理服务系统，建立医院与病人及照顾者相互交流的平台，定期随访，指导病人在家中康复训练，免费培训日常护理技术、安全问题的急救技能等。

6. 开展社会教育，传承“孝”文化。赡养老人是中华民族的传统美德，全社会应该多宣扬传统的“孝”文化，在经济社会，子女更应担起社会责任，尊敬老人，实现“老有所养，老有所依”。

小结

本次研究采用质性研究的方法、深入探讨了病人及家属的真实体验，描述了在心理、生理、经济及社会几方面所承受的巨大压力，迫切需要得到社会支持和医疗专业支持，呼吁建立和完善集医疗、护理、保险、法律及社会福利为一体的老年社会保障网络。

1 国务院办公厅《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》［EB/OL］[2013-09-13]http∶//politics.people.com.cn/n/2013/0913/c1001-22911779.html

2 郝晓宁，胡鞍钢．中国人口老龄化：健康不安全及应对政策[J]．中国人口·资源与环境，2010,20(3)∶73-78

3 日本厚生劳动省.介护给付费实态的调查报告[M].东京：日本厚生劳动省出版，2003∶153

4 “北京市社会福利社会化面临的问题与对策”课题组.加快实现北京市社会福利社会化的对策研究报告［EB/OL］.［2011-01-28］.http：//www.so-ciology.cass.cn/shxw/xstl/xstl63/P020100227657020317474.pdf

5 民政部∶社会养老服务体系建设“十二五”规划(征求意见稿)〔EB/OL〕.http∶//www.Gov.cn/gzdt/2011-02/11/content-1801673.htm，2011-02-11

6 刘芳.上海市长宁区社区为老服务体系构建[J].中国老年学杂志，2010,30(12)∶1762-1764

7 康丹，李敏.我国老年家庭护理发展现状与启示[J].长沙民政职业技术学院学报，2010,17(3)∶122-124

8 张晓萍，厉瑛，王志红.日本家庭护理概况及对我国的启示[J].护理学杂志，2008,23(22)∶74-75

9 庞冬，那利，路潜，等.社区脑卒中病人主要照顾者负担的调查.中华护理杂志，2005,40(4)∶285-287