缺血性卒中精细化管理体系的建立与实践*

□徐敏XU Min 陈燕琴CHEN Yan-qin 魏慧WEI Hui

2008年 公布的我国居民第3次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因[1]。而我国缺血性卒中发生率正以每年8.7%的速度上升，75%以上的生存者遗留不同程度的残疾，给患者、家庭和社会造成巨大负担[2]。如何对院内缺血性卒中患者进行管理，降低患者的并发症和死亡率是当前医护人员面临的难题。本研究于2012年起尝试在临床路径管理的基础上，实施院内精细化管理，加强缺血性卒中患者营养风险筛查和支持、晨峰血压管理、心理健康状态和生活自理能力的评估与干预，取得良好的效果。

资料

选择2012年1月至2014年12月，在本院神经内科卒中单元住院治疗的缺血性卒中患者1656例，全部患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》中的急性脑梗死诊断标准[3]。其中男性1069例，女性587例，平均年龄：65.2±13.8岁。历年收治患者在性别、年龄、学历、原发病、医疗经济支付方式方面的情况基本一致。

实施方法

1. 成立精细化管理质控小组。由卒中单元主任担任组长，护士长任协调员，小组成员包括2名卒中专科医生、2名卒中专科护士、1名康复师、1名营养师、1名神经心理咨询师。组长负责管理制度和工作流程的制定；协调员负责精细化管理质量指标的监控和各科室间工作协调。卒中专科医生负责患者的诊治和数据的采集。卒中专科护士负责患者各类功能评估、数据整理、临床护理工作指导和全科护士卒中知识的培训。康复师、营养师和神经心理咨询师负责患者的康复、营养和心理干预。每周质控小组进行查房三次，小组成员对科内缺血性卒中患者动态评估、全面评价、及时调整诊治护理方案，促进患者全面康复。

2. 制定精细化管理方案并持续改进。参照原卫生部颁布的临床路径管理标准，并结合患者的检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等以时间为顺序制定标准流程和临床路径相关表单。根据临床路径表，开展医疗诊治护理工作。在实践过程中，每季度协调员对质控指标进行数据反馈，小组讨论分析变异，改良和优化不合理的护理流程和措施，将原有的急诊溶栓模式改为急诊评估卒中单元溶栓模式[4]，同时开展患者营养风险筛查和支持、晨峰血压管理、心理健康状态和生活自理能力的评估与干预，构建院内精细化管理体系。

3. 精细化管理的实施

3.1 收集患者信息和建立电子数据库。将患者入院时、住院期间、出院时的专科评估情况实时录入缺血性卒中患者数据库。内容包括：卒中类型、病因、高危因素、发病时间、用药情况、治疗手段、实验室检查结果、神经影像学检查结果、NIHSS评分、改良的Rankin评分等流行病学数据和临床诊疗信息。由卒中专科护士负责数据的收集和实时录入，每月整理一次。通过患者信息的全面登记，促进案例的累积和诊疗效果的追踪，进一步完善卒中的治疗手段和护理方案，为临床诊疗和科研提供详尽、客观的循证支持。

3.2 营养风险筛查与评估。2003年美国医疗机构评审委员会要求有资质的医院在患者入院24小时内完成营养筛查[5]。我科由卒中专科护士完成患者的吞咽功能和营养筛查评估，筛查工具为营养风险筛查NRS2002评估表。当总评分≥3分考虑患者存在营养风险，由卒中专科护士发出会诊请营养师给予全面营养评估，制定营养干预措施。包括营养支持的途径，食物的种类、性状、量，进食次数，具体时间安排等个体化的营养护理。如患者存在吞咽障碍，及时给予留置胃管行胃肠高营养治疗。无吞咽障碍患者，通过增加进食次数，改变食物种类，给予安素粉口服等增加营养。对营养风险患者，卒中专科护士每天进行1次评估，根据患者的进食、机体耐受程度及生化指标，联合营养师调整并制定适合患者的营养方案。

3.3 晨峰血压管理。加强晨峰血压控制可有效降低心脑血管事件的发生，我科应用便携式动态血压监测仪对缺血性卒中患者进行血压晨峰监测，患者在入院后行72小时动态血压监测，血压测量频率设定从8：00至22：00的时间段为1次/15分钟，从22：00至次日8：00的时间段为1次/30分钟，同时嘱患者或家属记录清晨醒来的时间，监测期间避免剧烈运动。由卒中专科护士计算患者血压晨峰值。对血压晨峰升高者，医嘱均给予合理的药物治疗：采用半衰期适度的药物，前日睡前服药；或在预计发生晨峰前，服用半衰期偏短的药物。每日夜班护士在患者清晨醒后2小时内情绪平稳状态下测量血压，连续测量1周，将血压控制在140/90mmHg以下。同时做好健康指导，嘱患者晨醒后继续卧床片刻或慢慢侧身起床，起床后避免剧烈运动和情绪激动以有效抑制血压晨峰现象的发生。

3.4 心理状态的评估与干预。卒中患者除了出现一般患者的心理变化，还因脑部受损的部位、范围、程度不同而产生较严重的心理和情绪障碍。临床治疗期间，很多患者因担心预后，更易产生抑郁的心理。针对该特点，患者入院后由责任护士运用Beck抑郁问卷测定患者抑郁严重程度并进行干预，当Beck抑郁问卷总分≥5分时，责任护士立即通知卒中专科护士，由卒中专科护士全程负责患者的健康教育和心理指导，工作日每天主动与患者沟通，了解其心理状态以及影响因素，再进行针对性护理，当患者主诉不适症状时，耐心倾听其诉求，尽量站在患者的角度进行安抚。卒中专科护士24小时备唤现场处理，节假日电话问候患者。当总分≥14分时通知神经心理咨询师介入。

3.5 生活自理能力评定及锻炼。神经功能的恢复对患者日后的工作和生活有着重要的作用。缺血性卒中患者入院后第一天，由责任护士采用Barthel指数量表进行患者日常生活能力评定，当Barthel指数＜60分时，通知康复师会诊。由康复师制定康复计划，卒中专科医生、护士共同参与实行康复计划，护士每天复评Barthel指数一次，根据评定结果逐步修正和完善康复计划。

4. 统计学方法。采用SPSS22.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验进行统计学分析；计数资料以百分率表示，采用χ2检验进行统计学分析。

结果

1. 患者的平均住院日逐年缩短。自精细化管理实施后，2012-2014年平均住院日依次为12.5天、10.4天、9.1天，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05)。

2. 卒中单元的各项质量指标逐步提高。经过持续质量改进理念强化精细化管理，患者的溶栓率由2012年的20.7%提高到2014年的26.6%，患者的肺部感染发生率由2012年的15.6%下降到了2014年的11.8%。患者的死亡率由2012年的1.8%下降到了2014年的0.3%，患者的再入院率由2012年的17.4%下降到了2014年的10.8%。见表1。

表1 精细化管理实施前后卒中单元各项质量指标比较

讨论

1. 持续改进的精细化管理是保证卒中单元整体质量的核心。卒中后伴发的营养不良可以增加患者各种感染的发生率、卒中复发率和死亡率，是导致卒中后不良结局的重要原因[6]，而血压晨峰升高和卒中后抑郁障碍直接影响卒中发生或复发[7，8]。精细化护理管理是一种理念、意识主导，体现的是精心的态度、精细的过程和精品的成效，它是一种全面系统的管理模式[9，10]。本研究通过以质控小组为核心推行缺血性卒中患者的院内精细化管理，在临床路径指引下，重点关注患者的营养支持、晨峰血压管理、心理状态和生活自理能力的评估和干预。在实践过程中，依托团队医疗模式，充分发挥整体优势与合力，通过医护工作流程的优化和个性化的护理，建立系统、连续、完善的工作链和标准，从而为患者提供优质、高效、全方位、全过程的服务。本中心自2012年实施精细化管理并持续改进后，缺血性卒中患者的平均住院日、死亡率和再入院率逐年降低，而溶栓率逐年提高，差异有统计学意义。

2. 专病一体化管理的实施有利于专科护士的培养。我国专科护士的培养和使用尚处于起步阶段，近年来各地区都培养出了许多专业化护理骨干人才[11]，但尚未建立卒中专科护士培训基地。国外学者在围手术期、癫痫、多发性硬化症、结直肠癌等不同专科领域开展研究，立足于本专科领域，培养了大量的专科化人才， 为专科护士岗位的设立提供了人力基础[12]。

本中心选拔并设立卒中专科护士岗位，培养中着重卒中相关知识及专科护理实践能力，同时紧跟国内外卒中医学的不断发展。在进行精细化管理过程中，卒中专科护士参与质控小组的合作医疗，参加团队组织的病例讨论、质量控制等。增进了专科护士与神经专科医生、康复师、营养师交流与合作，增强了护理人员的团队意识，将高质量护理服务贯穿于患者住院全过程，同时提升护士的专科综合能力，为今后设置以岗位需求为导向的护理人才培养提供基础。

3. 不足和局限性。本研究通过对缺血性卒中患者的院内精细化管理，一定程度上提高了患者的生存质量，降低了死亡率和再入院率，但是卒中的诊治护理工作是大工程，卒中的发病、转归与患者的生活方式、对疾病的认知程度及自我管理的意识密切相关[13]。因此，加强高危人群的院前干预，规范院内卒中患者的管理，联合社区出院后卒中患者的随访及居家护理，最终建立缺血性卒中患者规范化管理模式是我们未来的工作方向。

1 陈竺.全国第三次死因回顾抽样调查报告[M].北京∶中国协和医科大学出版社，2008∶14-17

2 钟代曲，蒋晓红，沈盈盈，等.脑卒中高危人群规范化筛查模式的建立与应用[J].重庆医学，2014,43(12)∶1428-1430

3 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010,43(2)∶146-153

4 徐敏，王惠琴，杨红燕，等.院内卒中应急流程在急性脑梗死溶栓治疗中的应用[J].中华护理杂志，2012,47(3)∶204-205

5 Mueller C, Compher C, Ellen DM, et al. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines∶Nutrition Screening, Assessment and Intervention in Adults[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35∶16-24

6 Hutchinson E, Wilson N. Acute stroke, dysphagia and nutritional support[J].Br J Community Nurs,2013,Suppl∶S26-S29

7 何奕涛，蔡智立，马可夫，等.血压晨峰与进展性缺血性卒中的相关性研究[J].中国全科医学，2014,17(21)∶2419-2422

8 李菁晶，袁怀武，张宁，等.缺血性卒中患者急性期伴发抑郁障碍对一年卒中复发风险的相关性研究[J].中华精神科杂志, 2013,46(3)∶164-168

9 蒋玉丹.精细化管理在耳鼻喉科病房护理工作中的应用[J].护理研究，2010,24(3C)∶829-830

10 何彩娣，黄丽君.精细化量化考核管理在护理管理中的应用[J].解放军护理杂志，2009,26(12A)∶66,78

11 叶志弘.完善护理管理机制促进专科护士发展[J].中国护理管理，2011,11(9)∶8-9

12 梁新蕊，张玲娟，曹洁，等.临床专科护士专职化岗位管理的现状与思考[J].中华护理杂志，2013,48(2)∶187-189

13 陈桂华，刘惠茹，张玉芹，等.卒中病房护士在脑卒中一级预防中的作用[J].护士进修杂志，2010,25(3)∶220-221