FMEA在精神病患者冲动行为防范中的应用

□ 金玉莲JIN Yu-lian 方春霞FANG Chun-xia 杨亚芳YANG Ya-fang

精神病患者冲动行为的发生率高，危害性大，包括冲动毁物、伤人、自伤等攻击性行为，致护理人员受伤害的数字呈逐年上升趋势[1]。因此，必须制订防范措施，防止冲动行为的发生。

追踪方法学是一种注重过程管理，对患者在整个医疗系统内获得的诊疗、护理和服务经历进行追踪的方法[2]。刘廷芳等[3]建议将追踪方法学失效模式效应分析（FMEA）等管理工具合成化应用，能够取得更好的效果。本研究是将追踪方法学联合FMEA模式在精神病患者冲动不良事件防范中的应用。

研究方法

1. 成立追踪检查小组。由护理部主任、科护士长、护理安全检查质控组成员共同组成，参考《中国医院评审评价追踪方法学操作手册》及浙江省精神科评审委员会有关追踪方法学的资料制定本院追踪方法学质量考核实施方案。

2. 确定考核步骤。具体步骤包括：（1）制定追踪考核项目即“患者安全”为检查项目；（2）确定追踪检查目标即患者及当事医护人员；（3）确定追踪路线；（4）制订考核内容。

2.1 确定目标患者及技术路线。从上报护理部的冲动不良事件随机抽取一例→查阅冲动不良事件发生的经过→追查安全管理检查小组有关冲动不良事件上报流程、干预制度及方法→到目标患者发生的病区实地查看→询问病区护理人员冲动评估方法、干预流程及培训记录→最后追溯护理部安全检查小组对冲动不良事件的监管记录如：防止冲动不良事件告知书、评估表、冲动防范措施及处理流程。

2.2 追踪内容

2.2.1 追踪对象。追踪对象为发生冲动事件的当事人1名与暴力评分≥10分、具有高危冲动的患者1名。访谈对象：工作人员（主管医生、责任护士或当班护士）1-2名、辅助人员（当班护工）1-2名。访谈提纲：（1）工作人员：岗位职责、从业素质要求；与精神病患者的沟通技巧、冲动评估、防范措施及约束的注意事项；如何看待精神病患者？被精神病患者伤到心理感受如何？（2）患者：为什么发生冲动事件？在病房里感受如何？访谈无法进行时要观察患者眼神、面部表情、行为举止、言语再结合病史来判断患者是否存在幻觉、妄想等易导致冲动行为的精神症状；访谈中还要注意患者是否存在人格障碍、物质依赖、既往史等。（3）护工：照顾精神病患者从业素质要求；冲动的防范措施；制止、约束冲动患者的方法、技巧及注意事项。

2.2.2 实地访视与考核。访视内容：重症监护室设施、岗位职责、患者人数；检查追踪患者的暴力评估表、护士用量表中的激惹因子评分、约束登记记录。并随机抽查护士或护工与冲动患者沟通、防冲动行为的技巧与手法。

2.2.3 选择追踪案例。在改造前和改造后分别选择2例已发生冲动的不良事件案例与2例具有冲动危险的风险管理事件案例，分析失效模式的RPN值改变的情况。

3. 根据FMEA方法进行分析。FMEA是一种基于团队、系统及前瞻性的分析方法，用于识别一个程序或设计出现故障提供建议和制定措施[4]。利用FMEA法将追踪考核结果进行分析，对其中每一个失效模式进行评分，并计算RPN值的平均得分。RPN＝严重度（S）×频度（O）×探测度（D）。严重度是失效模式造成后果的严重性，频度是根据以往的经验与评估总结出造成不良后果的失效模式的次数，探测度是对预防严重后果的措施。三个维度值分别在1-10之间。RPN越高说明安全隐患越大，是急需采取措施及时改善的部分[5]。

3.1 运用FMEA分析各流程的失效模式，见表1。

表1 患者发生冲动的FMEA

3 2 措施

3.2.1 多部门协助，加大精神病患者冲动行为的管理力度。（1）护理部参与，建立完整的冲动患者管理体系：落实护理安全管理委员会职责，分工明确，责任到人，增加每月下病房的次数，并结合监控录像分析不良事件案例，寻找各案例之间的相关性及异同点，为制订针对性措施提供依据；加大奖励力度，表彰安全防范先进，将不良事件发生率与科室绩效及个人评优挂钩。（2）寻求医院系统的支持：医院后勤部门必须树立“以患者为中心、为临床一线服务”的思想，做到每日巡检，解决日常问题，保持精神病房基础设施合理、简单、安全，医疗设备放置合理，方便使用；各应急预案完善，满足24小时不间断服务的需求，实现人、财、物等信息的畅通与共享，提供护士良好的支持性工作环境，保证护理工作更顺畅。（3）发挥护士长的作用：护士长必须以身作则，敢于承担，善于发现病房存在的安全隐患并整改，及时协调将症状稳定的患者转移到康复病区，并能根据护士的个性特征、业务素质能力进行统筹安排。（4）重症精神科人员的筛选与培训：选调悟性强、善于沟通、能容忍、包容，富于爱心的护士担任精神病患者的护理工作。

3.2.2 规范冲动的评估方法。冲动患者的评估方法有暴力评估表与护士用量表里的激惹因子评分法，评估的内容涉及到患者的既往史、病情、人格、物质依赖史、社会压力等，其中特别要注意物质依赖的情况，美国纽约时报报道非物质依赖精神病患者暴力的发生率只有4%，但酒精及药物依赖患者比非依赖者高出7倍；护士必须以娴熟的沟通技巧通过直接与间接方法获取患者的详细信息；暴力评分≥10分就存在高危冲动的危险。

3.2.3 熟练掌握迅速制止冲动的技巧。“眼神交流、步调一致、迅速制止”是冲动制止的三个必备的连锁动作，同时轻松自如逃脱患者的暴力是冲动制止中确保自身安全的另一必备技巧。

3.2.4 严格执行分级管理制度，规范收住流程。门诊医生首先对入院患者进行评估，对存在冲动危险的患者收住重症精神科病房，同时重症精神科病房每天预留1-2空床以备用。

结果

追踪结合FMEA分析法应用在精神病患者冲动行为的改造，13项失效模式RPN分数都较前下降，见表2。

与2013年比较，冲动不良事件由75例下降到35例，特别是冲动发生时当事人受到伤害的严重程度明显下降；冲动当事人的满意度由85%提高到97%；护士对冲动暴力评分与激惹因子评分掌握达90%；防冲动技巧与手法考核成绩由75分提高到96分；护理人员的思想素质也有了明显改善，经过测评有两名护士由于心理素质无法承受重症精神科病房护理而更换工作岗位，一名辞职；6、7项失效模式没有达到预期效果。

表2 冲动事件防范管理措施改造前后RPN得分比较（分，±s）

表2 冲动事件防范管理措施改造前后RPN得分比较（分，±s）

失效模式 改造前 改造后 t值 p值1.护理部患者冲动管理体系不健全 378 ±40.99 133.5±12.37 9.29 0.003 2.设施不安全 354 ±28.14 121±9.45 18.878 0.000 3.病房患者人数过多 343.5±69 122±20 5.86 0.01 4.安全检查不彻底 322.5±19.8 117±6 19.571 0.000 5.冲动患者收住不规范 250.25±3.5 126±12 16.03 0.001 6.护士对冲动评估不到位 269.75±24.8 205.5±34.07 2.7 0.07*7.与患者沟通技巧不熟练 266.5±54.5 192±21.4 2.34 0.1*8.护理人员素质有待提高 325.5±21 114±6.9 16.5 0.000 9.控制冲动过度依赖患者 339.5±60 150±28.14 11.23 0.002 10.约束前后宣教不到位 326±49.48 127.5±15 10.79 0.002 11.防冲动技巧与手法不科学 338±42.5 154.5±17.2312.840.001 12.满意度不够 303±40.84 112±9.8 10.4 0.002 13.没有案例分析与持续质量改进 351.25±27.44 132.25±18.2614.330.001

讨论

1. 追踪方法学注重“以患者为中心”的服务理念，落实核心制度，促进医院各系统的协调与合作。追踪方法学突破以往的模式，从系统上查找流程中的缺陷与不足，而不是针对个体，其通过对各个环节的追踪管理，对整个流程进行评估与分析。查找最薄弱和不合理的环节，并加以改进与优化[6]。本研究注重检查护理工作的实质流程，分析冲动发生或防范发生的各个环节，以及相关部门的配合与协调，共同促进医院护理队伍和谐发展，以保障患者及医护人员的安全，提高患者的满意度。

2. 追踪方法与PFMEA的合成化应用。追踪方法学的应用是医疗质量改革的起点，它的基本作用是在医院评审过程中发现主要的医疗质量与医疗安全问题[7]。它是一种新型的管理模式，对冲动发生的原因有一个系统、以点带面地进行定性分析。PFMEA是一个动态的过程，随着措施的修订与过程的完善，PFMEA也要进行不断的更新与完善。它是一个持续质量改进的过程，对冲动失效模式在持续质量改进前后进行定量分析，将严重度维度值高的1-3项失效模式，要求护理部落实制度并与医院各个部门协调及时整改；对频度维度分值较高的4-11项失效模式，则要通过长期培训、日常化管理、循序渐进地加以纠正。但由于近几年受国家医保政策的影响，精神病患者住院率大大提高，护士也随之增加，新护士社会阅历不够、缺乏与精神病患者沟通的技巧，因此导致6、7项失效模式经改进也没有明显的改善。

2003年 起美国医疗组织评审委员会把PFMEA列为医院改善风险流程的评鉴标准[8]。追踪学方法与PFMEA都是以“患者为中心”的科学系统的过程管理方法，两者结合可大大提高医院护理质量，为医院长治久安奠定基础。

1 李宝荣，刘敏.对精神科有暴力行为患者实施人文关怀的措施[J].中国实用护理杂志，2006,22(8B)∶44-45

2 索继江，刘运喜，鲜于舒铭，等.引入追踪方法学进行医院感染防控效果评价[J].中国医院，2011,15(11)∶15-17

3 刘廷芳，刘勇.中国医院评审评价追踪方法学操作手册[M].北京：人民卫生出版社，2012∶135

4 Ashley L, Armitage G, Failure mode and effects analysis∶ an empirical comparison of failure mode scoring procedures[J].J Patient Saf,2010,6(4)∶210-215

5 王玲华，傅跟莲，江卫仙.失效模式与效应分析在针刺伤风险防范管理中的作用[J].中华医院感染学杂志，2012,22(22)∶5074-5075

6 段霞，施雁.追踪管理法在护理安全管理中的应用及效果分析[J].护理学杂志，2012,27(5)∶1-3

7 刘庭芳，刘勇，陈虎.医院评审追踪方法学的理论与实践[J].中国医院，2012,16(3)∶2-6

8 李六亿，刘玉村.医院感染管理学[M].北京：北京大学医学出版社，2010∶45