两种止血材料对慢性鼻窦炎术后的止血效果比较

凤娅妮 张昌明 王小成 乔莉 陈福权

功能性鼻内镜鼻窦手术（functional endoscopy siIlus surgery，FESS）现已成为治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的常规手术。恰当选择和使用鼻内填塞物已经成为鼻内镜手术技术不可分割的重要组成部分，过去术后鼻腔填塞使用过碘仿纱条或凡士林纱条，只起到机械压迫作用，但却存在头痛、鼻部肿痛和鼻腔不通气等弊端，增加了患者的痛苦。而目前术后术腔填塞物的应用没有金标准[1]。近年来，随着生物材料和技术的不断创新和进步，推出了多种新的各具特色的鼻腔腔填塞材料，可有效止血并兼顾鼻腔通气，使术中填塞物的选择有了更广泛的空间。但对联合鼻中隔鼻窦手术，一块材料难以兼顾，易导致粘连及中鼻甲外移，对于鼻中隔血管瘤或鼻腔血管瘤术后明显难以彻底止血。本文选择目前我科最常用的两种鼻腔填塞物，即可吸收明胶海绵和高分子膨胀海绵Merocel做为比较，通过对术后第3天鼻内镜下抽取填塞物时，抽取后鼻出血和患者的舒适程度等方面观察，比较了这两种鼻腔填塞止血材料的效果，以指导临床选择术后鼻腔填塞物。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年9月～2014年3月因慢性鼻窦炎鼻息肉在第四军医大学附属西京医院全军耳鼻咽喉头颈外科中心接受FESS手术的患者共79例（男57例，女22例），年龄15～72岁，平均（39.34±14.19）岁，随机分为2组。慢性鼻窦炎鼻息肉分型分期标准［2］：Ⅰ型2期5例，Ⅰ型3期5例，Ⅱ型1期19例，Ⅱ型2期26例，Ⅱ型3期9例，Ⅲ型15例。患者分为2组，分别为明胶海绵组（43例）和高分子膨胀海绵组(Merocel，36例)，2组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组患者术后应用抗生素2 d。全麻48例，局麻31例，全麻术中控制性降压42例。术前有高血压病患者应用降压药，术后继续降压维持血压在正常范围。

患者全身麻醉下或者是局部强化麻醉下进行FESS手术。采用Messerklinger术式开放窦口鼻道复合体，去除病变黏膜，伴鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矫正术。在术中进行术腔彻底止血后行鼻腔填塞，选择可吸收性明胶海绵（43例）和高分子膨胀海绵(Merocel，36例)两种止血材料填塞鼻腔，填塞物表面涂红霉素眼药膏并用止血纱布包裹，依手术腔填塞物材料不同分为2组放入鼻腔。可吸收明胶海绵组，根据术腔情况决定填塞量，通常一侧术腔用2～3包即可；高分子膨胀海绵组：一头缝线，放入鼻腔后给予注射生理盐水使其膨胀变大，固定好即可。3 d后在鼻内镜下复查，根据取出填塞物后鼻腔出血程度及患者自感舒适程度等评价疗效，可吸收明胶海绵一般不予清理，高分子膨胀海绵需抽取。

1.3 效果评价 由主管医师询问患者术后鼻部胀痛及头痛情况，参照WHO关于疼痛的分级标准，视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)，该法比较灵敏，有可比性。具体做法是：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度［3-4］。主管医师观察出血量。

术后第3天鼻内镜复查时，两种止血材料填塞并记录出血情况。（1）无出血：取出填塞物后无任何出血或微量渗血，无需处理；（2）少量出血：取出填塞物时少量出血＜5 mL，1%地卡因加肾上腺素棉片收缩后很快停止；（3）出血：取出填塞物时明显出血＞5 mL或需重新填塞止血处理［7］。

1.4 统计学方法 实验数据采用SPSS 16.0统计软件包进行处理，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出血情况 填塞期间，明胶海绵组鼻腔渗血及分泌物量为（9.70±1.72）mL，高分子膨胀海绵组（10.33±1.86）mL，差异无统计学意义；3 d后在鼻内镜下复查时，明胶海绵填塞组有少量渗血（3.12±0.22）mL，而高分子膨胀海绵填塞组平均出血量(11.50±2.71)mL，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。见表1。

2.2 视觉模拟评分 明胶海绵填塞组患者自我感觉很舒适，没有恐惧感，视觉模拟评分(2.67±0.22)分；高分子膨胀海绵填塞组填塞期间16例(44.4%)出现头胀痛，其中5例重度头痛，15例(41.7%)，抽取时患者均感觉疼痛明显，恐惧感比较强烈，视觉模拟评分(5.17±0.21)分。2组患者痛苦程度比较，差异有显著统计学意义（P＜0.01)。见表1。

表1 2种填塞物的止血效果及患者鼻腔视觉模拟评分（±s）

表1 2种填塞物的止血效果及患者鼻腔视觉模拟评分（±s）

注：与高分子膨胀海锦比较，aP＜0.01

填塞物取出后鼻腔出血量可吸收性明胶海绵 43 9.70±1.72 2.67±0.22a 3.12±0.22a高分子膨胀海绵 36 10.33±1.86 5.17±0.21 11.50±2.71填塞物 例数 填塞期间鼻腔渗血及分泌物量填塞期间患者视觉模拟评分

3 讨论

鼻内镜手术后鼻腔填塞物的选择和应用，是鼻内镜外科技术的重要组成部分。目前对填塞物的研制和选择逐渐重视，理想的止血材料在具备凝血因子和良好弹性的同时仍需要保持传统止血材料的顺应性、柔韧性、修剪性等以适应不同出血部位，不同形态大小术腔和不同渗出血情况的填塞要求[5]。

高分子膨胀海绵(Merocel)主要成份为聚乙烯缩醛(Polyvinytacetal)，吸水后体积可膨胀10倍，向四周均匀施压达到止血的作用，可根据需要裁剪以适合术腔大小。置入术腔的一定部位，并在鼻腔填塞条中注入庆大霉素、地塞米松，填塞条吸收液体后迅速膨胀，将鼻腔内各个腔隙填充，其填塞条向四周的压力均衡，故填塞效果良好，止血充分[6-7]。压迫止血效果好，抽取时好取出，但该类材料吸水后产生的压力无法调节，无论是填塞期还是抽取期，患者的胀痛感比较明显，而且抽取时出血较多。可吸收明胶海绵为胶原蛋白制品，蛋白质含量大于70%，对创面渗血具良好的止血作用，故其具有凝胶和压迫止血双重功能，因其填塞力度小，故明胶海绵填塞后患者术后头胀痛感不会很强烈，其止血效果确切，可自行吸收，不用再次清理术腔，造成二次痛苦，明胶海绵经济实用，物美价廉，效果确切[8]。通过对可吸收明胶海绵和高分子膨胀海绵两种鼻腔填塞材料的临床比较，我们认为，可吸收性明胶海绵鼻腔填塞效果明显优于高分子膨胀海绵，因其止血效果好，不用抽取，可自行吸收，避免二次抽取造成的术腔出血，减少术腔再次刺激以致肿胀等；患者自我感觉舒适，没有恐惧感，痛苦小，费用低；同时提高了内镜室医生的工作效率，不用抽取，不用止血，减少再次刺激术腔次数，继而减少术腔水肿及术后粘连的概率，减少了手术后并发症，增强了患者术后康复的信心和决心。

综上所述，可吸收明胶海绵是鼻内镜手术后一种理想的止血材料，值得临床推广应用。

[1] Weber R,Keerl R,Hochapfel F,et al.Packing in endonasal surgery[J].Am J Otolaryngol,2001,22(55):306-320.

[2] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会.中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997 年，海口)[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3)：134.

[3] 李清明，彭培宏.鼻腔填塞材料的选择[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18（8）：508-510.

[4] 汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海：上海医科大学出版社，1993：429-437.

[5] Lubianca-Neto JF,Sant’anna GD,Mauri M,et al.Evaluation of time of nasal packing after nasal surgery：a randomized tria 1[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2000,122(6):899-901.

[6] Pringle MB,Beasley P,Brightwell AP.The use of Merocel nasal packs in the treatment of epistaxis[J].J Laryngol Otol,1996,110(6):543-546.

[7] 王涂路，梁艳，李颖雯.不同止血材料在鼻窦炎术后鼻腔填塞疗效对比观察[J].蚌埠医学院学报，2012，37（7）：808-812.

[8] 张弢,张治军,蒋梦穗.多材料组合填塞在鼻中隔手术中的应用[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2012(1):50-52.