规范化培训对基础医院脓毒症集束化治疗依从性的影响

戴新贵 付春来 蔡业平 张圣岸

脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)，是重症监护病房（ICU）死亡的主要原因之一，病死率高达30%～50%左右[1-2]。2002年，在巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上，成立了拯救脓毒症运动(SSC)，签署了脓毒症《巴塞罗那宣言》，力图在5年内将脓毒症病死率降低25%[3]，并在循证医学的基础上制定了严重脓毒症和脓毒性休克诊疗指南[4]，于2006年将指南中具有明确降低病死率的几项核心内容和治疗措施组成“脓毒症的集束化治疗(Bundle)”，以期最大限度地发挥对脓毒症的综合治疗效应[5]。为提高郴州市基层医院脓毒症的抢救水平，本研究对7个县级医院重症医学科进行规范化培训，提高医护人员对脓毒症集束化治疗的依从性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择郴州市7个县级医院重症医学科所有医护人员167名、培训前（2010年1月～2011年5月）重症医学科收治的脓毒症患者388例和培训后（2012年1月～2013年12月）423例，诊断标准参考2001年脓毒症大会制度的诊断标准[1]。

1.2 培训方法 采用定点理论培训和对口支援的方法于2011年6月～2011年12月对本市7个县级医院重症医学科167名医护人员进行培训，培训内容为脓毒症集束治疗方案。 回顾性调查培训前（2010年1月～2011年5月）所有脓毒症患者388例和前瞻性收集培训后（2012年1月～2013年12月）423例的一般资料，分析医护人员对脓毒症集束化治疗的依从性。

1.3 一般资料 收集所有入选患者的一般资料，包括性别、年龄、病因、APACHEII评分、中心静脉放置时间、液体复苏种类及剂量、抗生素使用类型及时机、病原菌标本留取时机、乳酸检测时机、预后。记录24 h内达标病例数。

1.4 依从性指标 依从性指标分为10项：1 h内完成乳酸测定、2 h内放置深静脉、3 h内使用抗生素、使用碳青霉烯类抗生素、12 h内乳酸下降或原乳酸≤2 mmol/L、3 h内留取病原菌标本、在使用抗生素之前留取病原菌标本、双上肢同时留取病原菌标本、体复苏6 h内EGDT达标、使用晶体液复苏为主。

1.5 集束化治疗方案 （1）诊断成立2 h内放置深静脉导管并监测中心静脉压(CVP)和中心静脉血氧饱和度(ScvO2)。（2）诊断成立3 h内使用广谱抗菌药物。（3）诊断成立6 h内早期目标导向治疗(EGDT)达标。（4）诊断成立12 h内乳酸下降或原乳酸≤2 mmol/L。（5）使用抗菌药物前留取病原微生物标本培养。6 hEGDT 标准：（1）CVP 8～12 mmHg(如使用呼吸机 CVP 12～15 mmHg)；（2）平均动脉压(MAP)≥65 mmHg 和(或)收缩压(SBP)≥90 mmHg；（3）ScvO2≥0.70。

1.6 统计学方法 对本组研究的数据采用IBM SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料采用“±s”表示，采取两独立样本t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 所有入选811例脓毒症患者，男566例（69.79%），女 245例（30.21%）；年龄 3～92岁，平均年龄（53.00±15.43）岁；病因构成比：呼吸道感染198例（24.41%），外伤178例（21.95%），腹腔感染152例（18.74%），泌尿系统感染 89例（10.97%），胰腺炎 76例（9.37%），胆道感染 60例（7.40%），其他 58例（7.15%）。死亡 262例（32.31%），转诊 189例（23.30%），放弃治疗102（12.58%）。培训前后2组患者性别、年龄比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较(n)

2.2 依从性分析 培训前调查结果显示，2 h内放置深静脉依从性最好，为92.52%，其余依次为1 h内完成乳酸测定、12 h内乳酸下降、晶体液复苏为主、3 h使用抗生素、3 h内留取病原菌标本、使用抗生素之前留取病原菌标本、使用碳青霉烯类抗生素，双上肢同时留取病原菌标本和液体复苏6 h内EGDT达标依从性最差，为3.09%。培训后调查结果显示，1 h内完成乳酸测定依从性最好，为96.93%，其余依次为2 h内放置深静脉、3 h内留取病原菌标本、3 h使用抗生素、12 h内乳酸下降或原乳酸≤2 mmol/L、在使用抗生素之前留取病原菌标本、使用碳青霉烯类抗生素、液体复苏6 h内EGDT达标，依从性最差双上肢同时留取病原菌标本，为5.43%。培训前后比较，1 h内完成乳酸测定、2 h内放置深静脉、12 h内乳酸下降、双上肢同时留取病原菌标本等方面差异无统计学意义，3 h使用抗生素、使用碳青霉烯类抗生素、3 h内留取病原菌标本、使用抗生素之前留取病原菌标本、液体复苏6 h内EGDT达标、晶体液复苏为主等方面培训前后比较有显著提高（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

《巴塞罗那脓毒症宣言》签订12年来，脓毒症的研究不断深入，但临床脓毒症的病死率并未有明显下降，其原因与脓毒症指南Bundle治疗的依从性不高密切相关，特别是欠发达国家和欠发达地区。越来越多的研究证据支持集束化治疗策略在重症医学科的早期实施，并显示出病死率降低的趋势[5-7]。一项多中心、前瞻性、随机、对照研究显示，目标靶向治疗可改善脓毒症和脓毒性休克患者28 d生存率及急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分、多器官功能障碍综合征(MODS)评分、感染相关器官功能衰竭评分系统(SOFA)评分，减少抗菌药物使用时间，并降低新发感染的发生率[8-9]。但基层医院实际的情况是临床上对该策略的实施与执行严重不足，集束化治疗策略所代表的强化、优先、积极的治疗理念并未获得普遍的贯彻，进而影响到获得病死率显著降低的收益。本研究结果表明，在本市对县级医院重症医学科医护人员培训后，脓毒症集束化治疗的依从性得到明显改善，特别是3 h使用抗生素、使用碳青霉烯类抗生素、3 h内留取病原菌标本、使用抗生素之前留取病原菌标本、液体复苏6 h内EGDT达标、晶体液复苏为主的6个方面较培训前有显著提高。

表2 患者培训前后依从性比较[n(%)]

本研究结果表明，在培训前后1 h内完成乳酸测定、12 h内乳酸下降差异无统计学意义，是因为大多数医院目前已经配置床旁血气分析仪器，患者入ICU后可快速检测乳酸，并且对乳酸的认识加深，由乳酸知道脓毒症早期补液得到共识，是导致12 h乳酸下降的主要原因。2 h内放置深静脉在培训前后也无显著变化，是因为目前基层医院重症医学科医生在培训前都掌握了深静脉穿刺技术，已成为一门成熟的ICU技能。双上肢同时留取病原菌标本在培训前后比较差异无统计学意义，可能与患者经济条件和当前医护人员认识仍稍欠缺有关。

本研究还发现，在培训后，在使用抗生素前留取病原菌标本、使用碳青霉烯类抗生素、液体复苏6 h内EGDT达标，双上肢同时留取病原菌标本依从性仍较差，需要继续加强医护人员对脓毒症治疗指南的理解，医护人员对脓毒症指南认识不够，并且医疗条件有限，是当前基层医院脓毒症集束化治疗依从性低的主要原因。提高临床医生对指南的认知性和依从性的急迫性，利用壁报、讲座、测评以及多学科协作等形式或措施推进脓毒症指南的实施。研究发现，通过教育、培训、实施集束化治疗方案，ICU医生对集束化治疗的依从性显著提高，严重脓毒和脓毒性休克病死率显著下降[7]。因此，提高ICU医生对集束化治疗的认知性和依从性，有助于治疗指南的落实，对改善严重脓毒和脓毒性休克患者预后具有重要临床意义。

[1] Angus Dc，Linde-Zwirble WT，Lidicker J,et a1.Epidemiology of severe sepsis in the United States:analysis of incidence，outcome，and associated costs of care[J].Crit Care Med，2001，29(7):1303-1310.

[2] Dai X,Zeng Z,Fu C,et al.Diagnostic value of neutrophil gelatinaseassociated lipocalin,cystatin C and soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 in critically ill patients with sepsis-associated acute kidney injury[J].Crit Care,2015,19(1):223.

[3] Dellinger RP，Cadet Ji，Masur H，et a 1.Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J].Intensive Care Med，2004，30(4):536-555.

[4] Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J].Intensive Care Med,2008,34(1):17-60.

[5] Zambon M,Ceola M,Almeida-de-Castro R,et al.Implementation of the Surviving Sepsis Campaign guidelines for severe sepsis and septic shock:we could go faster[J].J Crit Care,2008,23(4):455-460.

[6] 郭琦，黎毅敏，农凌波，等.严重感染集束治疗的依从性研究[J].中国危重病急救医学杂志，2009,21（1）:8-12.

[7] Wiersinga W J.Current insights in sepsis:from pathogenesis to new treatment targets[J].Curr Opin Crit Care，2011,17(5):480-486.

[8] 黎伟强.严重脓毒症乳酸清除率、碱剩余与APACHEⅡ评分的相关性分析[J].当代医学，2013,19(28):5-6.

[9] 浙江省早期规范化液体复苏治疗协作组.严重脓毒症/脓毒性休克患者早期规范化液体复苏治疗—多中心、前瞻性、随机、对照研究[J].中国危重病急救医学杂志，2010,22(6):331-334.