深圳市常住人口就医机构选择意愿的简单对应分析研究

王娜 陈琴 吴进军 肖俊辉

自1978年医改至今，我国已经历了多个的医改阶段，鉴于之前医改尚存的医疗服务公平性下降、医疗卫生体制趋向商业化等[1]问题，提出了新一轮医改，旨在解决“看病难、看病贵”的现象。深圳市作为本轮新医改试点城市之一，亦做出了多项改革尝试，如“一大一小”两级医疗服务架构和“互联组团实行分级诊疗”活动等。到底这些改革举措对于医疗服务对象有何影响，众多学者采用统计描述、卡方检验等方法[2-3]进行的研究，但这些研究中一旦出现较多分类变量时，上述方法无法直观而简单地观察各变量之间的联系，而用对应分析方法处理可以看出简单直观的结果。本研究拟通过简单对应分析方法探究现今深圳市常住人口对于不同类型的疾病选择不同医疗机构的差异性及倾向性，从而为新医改政策的修订和实施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2012年6月～2012年12月在深圳市各居民小区调查的1613名15岁以上常住人口。调查内容包括基本情况、健康状况、就医意愿及满意度评价及医疗费用报销与保险4个方面的指标。本课题研究中，设定3个层次的患病程度，门诊就医是指居民到各层级医院的门诊部就医；小病就医是指头痛脑热等小问题，可去医院就医解决，亦可自己自行解决；大病和住院就医主要是指患者经医生诊疗后建议住院治疗的疾患。

1.2 研究方法 本课题采用多阶段抽样的方法，第一阶段采取分层抽样方法，在深圳市9个区（包括龙华新区、光明新区和坪山新区）以街道（小区）为单位，随机抽取了126个街道（小区）作为第一阶段调查对象。第二阶段采取偶遇抽样法，在抽取的街道（小区）中选取13名居民进行问卷调查。共抽取1638名调查对象。

1.3 资料收集整理 现场调查，发放1638份问卷调查表，匿名填写，当场全部收回，回收率100%。剔除填写不完整和逻辑错误的问卷,有效问卷1613份，有效率为98.47%。对有效问卷进行统一编号，定义变量，双人录入。

1.4 统计学方法 资料采用SPSS 19.0进行统计分析。对不同疾病的医疗机构选择比例进行频数描述，对不同疾病的医疗机构选择差异性进行χ2检验，对疾病类型和就医医疗机构选择2个指标则采用简单对应分析方法，探索不同疾病类型与医疗机构类型的选择直接的关系。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的基本情况 在被调查的1613名15岁以上常住人口中，其中男782名，女831名，男女比例为0.94︰1；以初婚为主（72.7%）；以21～40岁人群为主，其所占比例为66.8%；收入水平以3001～6500元的居多（40.2%），其次为不足3000元的人群（25.9%）；受教育程度主要集中在初、高中水平（64.8%），大专及本科学历的占23.7%；在所调查人群中，参保1148名，非参保465名，参保人数与非参保人数比例为2.47︰1。

2.2 不同疾病类型与不同医疗机构就医选择意愿的基本情况 通过调查问卷显示，3类不同疾病对于不同医疗机构的选择有很大的差异性，其中有44.6%的常住居民认为如果患小病愿意选择去药店购药治病，其次有32.4%的常住居民愿意选择去社康中心就医。在患大病和需住院疾病时，有66.8%的常住居民愿意选择去市级医院就医。而对于普通门诊就医而言，只有35.9%的常住居民愿意选择去市级医院就医，有26.1%的愿意选择去社康中心就医，而愿意去区级医院和街道医院就医的比例分别为15.5%和17.1%。见表1。不同疾病类型对于不同医疗机构选择的差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 不同疾病类型与不同医疗机构选择的基本情况[n(%)]

2.3 常住人口就医机构选择意愿的简单对应分析 对疾病类型和就医医疗机构选择意愿2个指标进行简单对应分析，对应分析结果表明：第一维惯量值为0.561，第一维惯量比例占了总比例的88.1%，第二维惯量值为0.076，第二维惯量比例仅占总比例的11.9%，差异有统计学意义（P＜0.01），因此观察时以第一维度为主，其他维度可以忽略。

结合上述基本情况，简单对应分析结果表明：常住居民认为患大病和需住院疾病时，倾向于选择市级医院就医，普通门诊则愿意首选市级医院，其次是社康中心，但愿意选择区级医院和街道医院就医的倾向性也比较大，而患小病时则趋于选择药店购药就医和去社康中心就医。二维对应分析图见图1。

图1 二维对应分析图

3 讨论

3.1 不同疾病类型对于医疗机构选择意愿具有明显的差异性 结合三类疾病的就医机构选择意愿的频数分布和χ2检验可知，不同疾病类型的就医医疗机构选择意愿差异有统计学意义。患大病和需住院疾病时，常住居民倾向于选择市级医院就医，简单对应分析结果显示普通门诊愿意选择区级医院和街道医院就医的倾向性比较大，而小病则多愿意选择药店购药或在社康中心就医。陈飞燕[4]、王目君[5]等研究者只对城市居民医疗服务利用情况进行了统计学描述，并未对不同疾病的就医机构选择进行卡方检验。

结合深圳新医改的实际情况，部分疾病已达到分级诊疗的目的，如小病和普通门诊疾病开始出现社康首诊的端倪，这与吕达[6]和贾黎[7]的研究结果不一致。研究认为这与深圳的全民医疗保险系统有直接关系，如深圳市规定参加综合医疗保险居民在社康中心就诊个人只负担70%的费用，30%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围和由地方补充医疗保险基金支付；而住院医疗保险和劳务工医疗保险绑定社康中心初诊。同时，患者在不同级别医院就医需住院报销的付线标准也有不同，如综合医疗保险住院起付线标准为：市内一级及以下的是100元，市内二级是200元，市内三级是300元，非本市医院是400元。而劳务工医疗保险明确规定在起付线以上属于基金记账范围的住院医疗费用，市内一级及以下报销95%，市内二级报销90%，市内三级报销80%，非本市医院报销70%。这些政策鼓励或强制居民首诊到社康中心就医，鼓励劳务工住院选择基层医院，一定程度上促进了分级医疗，达到了医疗资源合理使用的目的。

3.2 市级医院仍是大多数常住居民就医的首选 二维对应分析图表明，常住居民在对待患大病和需住院疾病时，倾向于选择市级医院就医，虽然本研究结果部分表1与图1在普通门诊就医选择方面存在矛盾，但无法改变市级医院对于普通门诊就医首选的事实。由此可见，无论哪类疾病，常住居民仍愿意以市级医院为就医首选，这与《2009年我国卫生事业发展统计公报》的结果一致[8]。本研究结果显示，大病和住院患者的市级医院就诊率达到60%以上，这与本文和崔华欠[9]研究的结果一致。此数据可利用陈燕凌[10-11]、张研[12]对于就医选择影响因素的研究结果来解释，因为市级综合型医院无论在医疗技术水平、医疗仪器设备水平，还是就诊环境、服务态度等方面均优于社康中心等基层医疗机构，这无形中导致患者选择市级医院作为其就医首选。

在新医改过程中，虽然深圳已经实行不同级别医院患者住院报销不同起付线标准，以及劳务工医疗保险政策实行与医院级别相对应的报销比例，但从深圳市常住人口就医机构意愿选择的数据分析表明，新医改还未能完全有效引导常住人口中的患者到基层医疗卫生机构就医，这将无法在短期内改变医疗服务机构利用率不合理的现象。这一方面显示深圳的医保政策医保还可以作进一步的改革和调整，如在综合医疗保险和住院医疗保险推行与劳务工医疗保险一样的起付线以上的报销比例与医院级别挂靠（这2项保险现行政策是起付线以上属于社保可报销费用在职员工报销90%，退休员工报销95%），综合医疗保险社康中心就诊个人负担费用进一步降低等；另一方面是医保是实现分级医疗的一种手段，真正要减轻市级医院的医疗负担，各级地方政府还需要进一步加大对基层医疗卫生机构的建设，其中包括基础设施建设、医务人员医疗技术水平提高及服务态度转变等。

世界卫生组织已明确指出：“居民80%以上的健康问题可以在社区中得到解决，最好的办法就是发展社区卫生服务”，这也是2009年新医改提出的“分级医疗”的目的。在实际医疗活动中，不同医疗机构在卫生服务供给中应该承担不同的角色，建议针对不同疾病进行相应诊疗宣传，鼓励“起步于社康，完善到医院”的模式，这需多部门多人员共同协调完成：行政部门大力宣传，医院积极下转，社康水平提高，居民意识真正转变。

本文拟通过简单对应分析对深圳市常住人口就医机构选择意愿进行分析研究，发现不同疾病类型对于不同医疗机构的选择存在差异性，市级医院仍是大多数疾病患者的首选。深圳从2009年开始大力发展社康中心，引导常住人口进行合理就医，以达到分级诊疗的目的，但其现状表明近几年的分级诊疗实施效果并不佳。

[1] 刘志博.医疗机构法律制度研究[D].北京：中国政法大学，2011.

[2] 杨阳，方国瑜，崔华欠，等.广州市医护人员分级诊疗模式认知及其影响因素分析[J].中国卫视事业管理，2015，1：22-26.

[3] 陈旻洁，鲍勇.医院社区分级诊疗的医患认知研究：基于上海市家庭医生制度[J].中华全科医学，2015，13（5）：788-828.

[4] 陈飞燕.天津居民住院医疗服务利用与资源配置对策研究[D].天津：天津医科大学，2012.

[5] 王目君.我国城市居民就医选择行为及其影响因素：五城市实证分析[D].济南：山东大学，2008.

[6] 吕达，贾黎，白雪，等.深圳市级医院与社康中心患者诊疗前相关因素的比较[J].中国社会医学杂志，2014,31（3）：176-178.

[7] 贾黎，吕达，白雪，等.深圳市市级医院及社康中心医师门诊接诊状况调查[J].中国社会医学杂志，2014,31（4）：242-244.

[8] 刘武，杨晓飞，张进美.居民医疗机构选择行为的影响因素分析[J].人口与发展，2011，1（4）：75-81.

[9] 崔华欠，方国瑜，杨阳，等.广州市社区居民对分级诊疗模式的知晓和认知情况调查[J].中国全科医学，2014,7（34）：4123-4126.

[10] 陈燕凌，穆云庆，陈黎明，等.大型综合医院患者就医选择影响因素的调查研究[J].中国社会医学杂志，2012，9（2）：110-111.

[11] 陈燕凌，穆云庆，陈黎明，等.综合医院形象与患者就医选择的关系及其影响因素的调查研究[J].重庆医学，2012，1（9）：923-924.

[12] 张研，谢子秋，刘忻，等.患者选择医院的影响因素分析[J].医学与社会，2010，3（10）：71-73.