横纹肌溶解综合征致急性肾损伤患者的治疗及护理

马勤，李欣婷

(杭州市中医院 肾病科，浙江 杭州 310007)

横纹肌溶解综合征致急性肾损伤患者的治疗及护理

马勤，李欣婷

(杭州市中医院 肾病科，浙江 杭州 310007)

目的 探讨并分析横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysis，RM)致急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)患者的治疗及护理方法。方法回顾性分析并总结2012年6月至2014年10月杭州市中医院收治的30例RM导致AKI患者的临床资料。结果所有患者治疗后的相关实验室指标较治疗前均有所好转(均P<0.05)，其中21例完全恢复至正常水平，18例血肌酐(serum creatinine，SCr)值恢复正常；痊愈出院患者18例，肾功能恢复到原有水平的原发肾脏疾病患者3例，维持性透析患者5例，因经费问题自动出院患者4例。住院时间6～47 d，平均(18.2±11.03)d。结论RM致AKI患者的治疗及护理均应结合发病诱因早期干预、精心护理，以促进患者康复。

横纹肌溶解；急性肾损伤；护理

横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysis，RM)是指由于横纹肌损伤引起细胞的溶解，释放大量肌红蛋白(myolobinuria，Mb)、肌酸磷酸肌酶、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)进入外周血液造成的临床综合征。RM是导致急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)的常见原因之一，约占AKI病因的10%～15%[1-2]。RM导致AKI患者的病情较重，，预后较差。为此，本课题组对2012年6月至2014年10月杭州市中医院收治的30例RM导致AKI患者的临床资料进行回顾性分析，探讨疾病发生的原因，以期尽早对患者进行针对性干预，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年6月至2014年10月，我院收治的RM致AKI患者30例，其中男21例、女9例，年龄20～85岁，平均 (46.7±18.13)岁；病史：既往有肾脏病史者5例(糖尿病肾病2例、慢性肾小球肾炎2例、IgA肾病1例)，所有患者均无肌肉神经系统疾病和急性心肌梗死病史；发病诱因：毒蛇咬伤19例，剧烈运动6例，药物因素4例，过度劳累1例。临床表现：19例毒蛇咬伤侧肢体均有不同程度的肿胀、疼痛及活动障碍；12例患者表现为少尿或无尿，尿呈茶色；20例患者有单或多肢体酸胀、肌肉压痛、乏力；15例患者出现颜面及双下肢水肿。其他：入院时合并多器官功能衰竭者6例，高钾血症者9例，低钙血症者15例，尿蛋白～者22例，尿pH值<5.5者18例。诊断标准：RM，即血中肌酸激酶(creatine kinase，CK) 的水平高于正常水平5倍，伴有肌肉损伤的病史及肌肉损伤的症状，Mb尿[1]；AKI，即48 h内血肌酐(serum creatinine，SCr)值升高≥26.5 μmol/L，或SCr值在7 d内升高达基础值的≥1.5倍，或尿量<0.5 ml/(kg·h)，持续 6 h[3]。

1.2 方法 所有患者均给予水化、补充血容量、碳酸氢钠碱化尿液、纠正酸碱失衡和电解质紊乱以及利尿加速排泄、营养和支持等综合治疗。19例毒蛇咬伤患者给予伤口切开排毒且局部外敷自制蛇肿散(主要成分为姜黄、七叶一枝花、侧柏叶、黄柏、大黄等)、抗蛇毒血清、调节水电解质和酸碱平衡、中药清热凉血解毒等治疗；其中14例患者行血液净化治疗；6例患者因合并多器官功能衰竭予呼吸机辅助呼吸和循环支持，同时根据病情给予抗感染、保护心肝肾、营养支持等对症治疗。共有18例患者因高血钾、少尿或无尿、合并多脏器功能衰竭而行血液净化治疗，其中毒蛇咬伤14例、剧烈运动2例、药物因素2例，透析方式为血液滤过、连续性血液滤过、血滤联合血液灌流及血浆置换联合血液滤过等，治疗2～20次，平均9.6次/例。治疗前后采用全自动生化仪(OLYMPUS2700)酶法检测患者的CK、LDH、Mb，血钾(K)、血钙(Ca)、SCr及血清尿素氮(serum urea nitrogen，BUN)，采用尿液化学分析法检测pH值、尿蛋白定性。

1.3 结果 治疗后，所有患者的相关实验室指标较治疗前均有所好转(均P<0.05，表1)，其中21例完全恢复至正常水平，18例SCr值恢复正常；痊愈出院患者18例，肾功能恢复到原有水平的原发肾脏疾病患者3例(SCr 148～301 μmol/L)，维持性透析患者5例，因经费问题自动出院患者4例。住院时间6～47 d，平均(18.2±11.03)d。

表1 RM致AKI患者治疗前后相关实验室指标的比较

2 护理

2.1 加强观察，及时处理 临床上导致RM的原因很多，如中毒、药物、感染、剧烈运动、创伤等。RM造成肌细胞内的肌红蛋白大量释放，超出血浆蛋白的结合能力，Mb进入肾小管，引起肾小管堵塞和ARI。本组患者RM的发生原因主要为毒蛇咬伤、剧烈运动、药物因素、过度劳累等，并最终导致ARI。ARI发生初期，由于大量水分进入肌细胞，导致有效循环容量不足，增加了肾损伤的发生率。因此，ARI发生初期应给予患者积极补液，提高血容量、碱化尿液使尿液pH调整到6.5以上[4]等治疗及护理，以防止Mb在肾小管沉淀，从而减轻肾损伤程度。

2.2 RM致AKI的原因及处理

2.2.1 蛇咬伤 本研究中有19例毒蛇咬伤，蛇咬伤导致多脏器衰竭是因为毒蛇咬伤后释放神经毒素或血毒素到人体内，使骨骼肌和横纹肌严重破坏并释放大量肌红蛋白[5]，肌红蛋白尿可造成肾小管堵塞导致肾小管坏死而出现肾实质性AKI的发生。我院自制的外敷中药蛇肿散，具有清热解毒、凉血止血等功效，在以血液灌流为基础的血液净化基础上联合中药外敷，能达到从整体上快速清除蛇毒及有害因子，迅速控制局部症状的效果，提高了抢救成活率，与文献[6]报道一致。

2.2.2 剧烈运动 本研究中有6例患者因剧烈运动导致RM。剧烈运动或肌肉活动过度后，可致机体能量耗损，自由基产生增加，组织渗透性加强，从而引起炎性因子释放，造成肌肉组织的损伤；由于肌细胞损伤、坏死，肌细胞内成分(如肌红蛋白、肌酸激酶、小分子物质等)释放到血液中，阻塞肾小管，进而造成AKI。因此，剧烈运动者在平时的体能训练中要循序渐进，体能消耗大时要充分补充水和电解质，尤其在温度高、湿度大的环境下，应避免长时间、大强度的运动或训练。特别对于初期进行加量训练的人员，应加强预防，不要在疲劳状态下进行运动。注意避免应用肾毒药物，多饮水，促进药物排泄。

2.2.3 药物因素 本研究中有4例患者因药物导致RM，临床多见于他汀类降脂药，而本组患者主要为服用酚麻美敏加复方酚烷胺、吸毒(冰毒)、长期服用双氯芬酸钠止痛片及别嘌醇片所致。由于吸毒后肢体制动压迫及毒品本身对肌组织、肾小管的直接毒性作用，造成RM，RM时机体内环境pH下降，使肌红蛋白在肾小管沉积堵塞导致AKI，出现代谢性酸中毒、少尿、无尿。利用血液滤过的对流清除作用，可有效清除肌红蛋白、炎症介质，纠正高钾和代谢性酸中毒，对缓解患者炎症状态的进一步发展及稳定机体内环境有着极其重要的作用。

[1] Cervellin G,Comelli I,Lippi G.Rhabdomyolysis:Historical back-ground,clinical,diagnostic and therapeutic features[J].Clin Chem Lab Med,2010,48(6):749-756.

[2] Bosch X,Poch E,Grau J M.Rhabdomyolysis and acute kidneyinjury[J].N Engl J Med,2009,361(1):62-72.

[3] 王海燕.KDIGO急性肾损伤临床实践指南[M].北京:人民卫生出版社,2013:19-20.

[4] 蔡莹,唐琳.横纹肌溶解致急性肾损伤的临床分析[J].中国老年学杂志,2012,32(1):10-12.

[5] 罗刚,邓立普.蛇毒与细胞因子研究进展[J].蛇志,2009,21(2):123-125.

[6] 姚国明,胡日红.血液净化联合中药外敷治疗33例危重型毒蛇咬伤的疗效分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2012,13(3):235-236.

(本文编辑：沈园园)

2015-01-19

2015-07-10

马勤，大专，主任护师，从事临床护理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.21.018

R685.5

A

1008-9993(2015)21-0066-02