血液透析患者低转运肾性骨病的防治和护理

曹蓓莉，胡祎，严斌泓，路建饶

(上海市第七人民医院 肾病科，上海 200137)

·专科护理·

血液透析患者低转运肾性骨病的防治和护理

曹蓓莉，胡祎，严斌泓，路建饶

(上海市第七人民医院 肾病科，上海 200137)

目的 了解低钙透析液(含钙1.25 mmol/L)对血液透析低转运肾性骨病患者钙磷代谢和甲状旁腺功能的影响及护理方法。方法2014年1-6月，便利抽样法选择在上海市第七人民医院血液透析室行维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)的68例患者为研究对象，按随机数字表法将其分为观察组和对照组各34例，分别使用含钙1.25 mmol/L、1.5 mmol/L的透析液进行血液透析，记录并比较患者治疗前和治疗后第3、6个月时白蛋白校正钙(albumin correction calciun,Ac-Ca)、磷(P)、钙磷乘积(Ca×P)和全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)等指标的变化及不良反应的发生情况。结果观察组患者治疗后第3、6个月，Ac-Ca、P、Ca×P均较治疗前下降，iPTH升高，其中治疗后第6个月所有指标与治疗前比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；对照组治疗后第3、6个月上述指标与治疗前比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；观察组患者组肌肉痉挛的发生率明显高于对照组(P<0.05)。结论应用含钙1.25 mmol/L的透析液对血液透析伴低转运肾性骨病患者进行低钙透析，能有效纠正钙磷代谢紊乱，改善被过度抑制的甲状旁腺功能，安全易行。

慢性肾功能衰竭：维持性血液透析：低转运肾性骨；低钙透析液；护理

[Nurs J Chin PLA,2015，32(21)：54-56]

受人口老龄化、糖尿病肾病所占终末期肾病的比率越来越高、含钙磷结合剂的广泛应用等多种因素影响，继发性相对性甲状旁腺功能减退致低转运性肾性骨病的发生率明显增加[1-2]。如何减少维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者继发性相对性甲状旁腺功能减退的发生，目前国内报道甚少。本文旨在探讨使用含钙浓度1.25 mmol/L透析液对MHD伴继发性相对性甲状腺功能减退患者甲状旁腺功能和钙磷代谢的影响及其护理对策。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年1-6月，便利抽样法选择在上海市第七人民医院血液透析室行MHD的68例患者为研究对象，其中男36例、女32例，年龄27～73岁〗平均(57.2±7.1)岁；透析时间4～72个月，平均(37.6±20.5)个月。纳入标准：行MHD3个月以上；使用含钙1. 5 mmol/L透析液，病情稳定，连续2次血全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)<100 ng/ml；干预前1个月无感染、心脑血管等急性活动性疾病发生。按随机数字表法将68例患者分为观察组和对照组各34例，分别使用含钙1.25 mmol/L、1.5 mmol/L的透析液进行血液透析。两组患者的年龄、性别、透析时间、糖尿病发生率及透析前平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、肌酐(serum creatinine，SCr)、尿素氮(serum urea nitrogen，Bun)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血清白蛋白(albumin，Alb)、白蛋白校正钙(albumin correction calciun,Ac-Ca)、钙(Ca)、磷(P)、钙磷乘积(Ca×P)和iPTH等一般资料经比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。所有患者对本研究均知情同意，并报院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 观察组和对照组分别使用含钙1.25 mmol/L、1.5 mmol/L的透析液进行血液透析，均常规使用碳酸钙或醋酸钙和活性维生素D，其他治疗条件保持不变，治疗期为6月。所有患者分别在治疗前和治疗后第3、6个月末，于透析当天透析前抽取空腹血，送检SCr、Bun、Ca、P、iPTH、Hb、Alb等，其中Ac-Ca=血清总钙+0.02×(40-Alb)。观察并记录两组患者治疗期间出现的低血压、肌肉痉挛、心律失常等不良反应的发生情况。观察组患者若在治疗过程中出现iPTH>600 ng/L，则停止低钙透析，改为常规钙透析。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后Ac-Ca、P、Ca×P、iPTH的变化 与治疗前比较，对照组患者治疗后第3、6个月iPTH、Ac-Ca、P、Ca×P有所变化，但差异均无统计学意义(均P>0.05)。观察组患者治疗后第3、6个月，Ac-Ca、P、Ca×P均较治疗前下降，iPTH升高，其中治疗后第6个月所有指标与治疗前比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后Ac-Ca、P、Ca×P、iPTH的变化

a：P<0.05，与治疗前比较；b:P<0.05，与治疗3个月比较

2.2 两组患者不良反应的发生情况 在6个月的治疗过程中，观察组有5例患者(13例次)发生肌肉痉挛，4例患者(14例次)发生低血压，3例患者(4例次)发生心律失常；对照组有2例患者(4例次)出现肌肉痉挛，3例患者(10例次)发生低血压，4例患者(6例次)发生心律失常。观察组患者肌肉痉挛的发生率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；另外，观察组有1例患者治疗3个月时iPTH的浓度超过600 ng/L，改用含钙1.5 mmol/L的透析液进行血液透析。

3 讨论

医护人员平时更多地关注行MHD患者并发继发性甲状旁腺功能亢进的问题，较少关注其继发性甲状旁腺功能减退问题。实际上，台湾早在20年前就曾报道过MHD患者继发性甲状旁腺功能减退的发生率高达60.3%-70%[3]。近期，有研究[1]表明，MHD患者继发性甲状旁腺功能减退的发生率达40.1%，究其原因，可能与老龄患者和糖尿病患者增多以及血浆磷和Alb浓度较低等因素有关。相对继发性甲状旁腺功能亢进，继发性甲状旁腺功能减退由于甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)的过度抑制，对Ca的缓冲能力和处理额外Ca负荷的能力下降，骨形成率和重吸收率降低，更容易引起低转运肾性骨病，导致异位钙化，增加病死率[4]。有研究[5]表明，应用低钙透析液进行血液透析能明显改善Ca、P和iPTH紊乱，显著降低血液患者心血管事件的发生率和病死率。低钙透析液(1.25 mmol/L)能较好地控制血液透析伴继发性甲状旁腺功能减退(iPTH<100 ng/L)患者的Ca、P代谢水平，有效改善被过度抑制的甲状旁腺功能，安全易行，值得推广应用。但低钙透析过程中，患者肌肉痉挛的发生率明显高于常规钙透析患者。因此，在患者低钙透析过程中应加强以下护理措施：(1)加强医患交流。绝大多数血液透析患者在长期的治疗过程，心理负担较重，抑郁症状明显，甚至有厌世的情绪。医护人员应热情真诚地对待每一位患者，帮助他们树立起战胜疾病的信心，耐心解释尿毒症、钙磷代谢紊乱对机体的危害以及低钙透析的目的、作用和可能出现的不良反应、防治措施等，促进患者接受并配合治疗。(2)饮食指导。美国国家肾脏基金会(national kidney foundation,NKF)发布的肾脏病最低标准(kidney disease outcome quality initiative，K/DOQI) 临床实践指南建议，血液透析患者每日的蛋白摄入量为1.0～1.2 g/kg体质量、总离子钙的摄入<2000 mg、磷摄入<800 mg(包括药物及饮食)。护理人员应指导患者根据食物的营养成分及含量，合理地选择食物和烹饪方式，尽量避免食用坚果类、奶制品、豆制品及动物内脏等，肉类食物最好经沸水煮过后再烹调，这样可以减少磷的摄入，钙剂的服用时间应在晚上临睡前；同时，应指导患者需摄入充足的热量，防止出现营养不良。大部分血液透析患者都可能伴有维生素及微量元素缺乏，尤其是叶酸和维生素B，应指导他们及时补充；另外，为了解决高蛋白饮食和高磷摄入的矛盾，也可指导适当控制蛋白质的摄入，补充α-酮酸促进体内蛋白合成。(3)防治不良反应。〗透析过程中应密切监测患者的生命体征，重视患者主诉。采用低钙透析液最容易出现的并发症是腓肠肌痉挛，本研究中观察组有5 例患者发生肌痉挛，应给予高度重视。肌肉痉挛主要系超滤过多、过快导致循环血量减少或肌肉过多脱水以及细胞内外水钠钙失衡所致[5]，处理措施包括：①应立即暂停或减慢超滤脱水，减缓血流速度，并给予吸氧；②静脉注射50%葡萄糖液40 ml或输注10%氯化钠30 ml；③静脉注射10%葡萄糖酸钙，如伴有血压下降，则应输注生理盐水250～500 ml，待症状缓解后再继续血液透析；④尽量安慰患者，减轻其恐惧心理，同时轻揉牵拉患者的肌肉痉挛部位，以尽快缓解其痛苦。若是腓肠肌痉挛，护士可协助患者让其身体下移，用手顶住其脚底，用力伸展，同时帮助其按摩痉挛的肌肉。必要时终止低钙透析改用正常透析液。(4)低钙透析患者的选择。血液动力学稳定、透析前血钙水平高于正常或在正常高限(Ac-Ca>2.54 mmol/L)，尤其是iPTH<100 ng/L的MHD患者。

[1] 路建饶,王新华,韩海燕,等.维持性血液透析患者继发性相对性甲状旁腺功能减退的临床研究[J].第二军医大学学报,2013,34(12):1328-1332.

[2] 路建饶,易扬,陈秀锋,等.低钙透析液对老年血液透析伴低转化肾性骨病患者的影响[J].中华老年医学杂志,2015,34(5):522-526.

[3] Guh J Y,Chen H C,Chuang H Y,et al.Risk factors and risk for mortality of mild hypoparathyroidism in hemodialysis patients[J].Am J Kidney Dis,2002,39(6):1245-1254.

[4] 庞宝珍,李林雪.透析疗法：最新透析疗法-专家解疑[M].北京:军事医学科学出版社,2000:243.

[5] Drechsler C,Krane V,Grootendorst D C,et al.The association between parathyroid hormone and mortality in dialysis patients is modified by wasting[J].Nephrol Dial Transplant,2009,24(10):3151-3157.

(本文编辑：沈园园)

Prevention and Nursing of Low Turnover Renal Osteodystrophy in Hemodialysis Patients

Cao Beili,Hu Wei,Yan Binhong,Lu Jianrao(Department of Nephrology,the 7th People’s Hospital of Shanghai,Shanghai 200137,China)

Lu Jianrao，E-mail:jianraolu@aliyun.com

Objective To study nursing methods and the influence of 1.25mmol/l calcium dialysate on the calcium-phosphorus metabolism and parathyroid function in the maintenance hemodialysis(MHD) patients with low turnover renal osteodystrophy.Methods Totally 68 MHD patients were randomly selected and equally divided into observation group (calcium 1.25mmol/L of dialysate) and control group (calcium 1.5mmol/L of dialysate).The changes of serum iPTH,calcium,phosphorus,calcium and phosphorus product before intervention and 3 and 6 months after intervention were observed and related adverse reactions were recorded.Results In third and sixth months of treatment, the Ac-Ca、P、Ca×P were decreased compared with before treatment, while the iPTH increased. There was statistical significance of all indexes showed between six months of treatment and before treatment (allP<0.05).The above indexes showed no differences in control group after 3 and 6 months of treatment (allP>0.05).The incidence of muscle spasms in observation group was significantly higher than control group(P<0.05).Conclusion The application of 1.25 mmol/L calcium dialysate in the maintenance hemodialysis patients with low turnover renal osteodystrophy can effectively control calcium-phosphorus metabolism disturbance,and improve the over suppressive,which is easy to perform and safe.

renal failure;hemodialysis;low turnover renal osteodystrophy;low calcium dialysate;nursing

2015-01-04

2015-07-07

上海市浦东新区科委科研基金(PKJ2012-105)；浦东新区卫计委护理重点学科(PWZX2014-13)；上海市第七人民医院医院新星资助项目

曹蓓莉，本科，主管护师，从事肾病护理工作

路建饶，E-mail:jianraolu@aliyun.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.21.014

R459.5

A

1008-9993(2015)21-0054-03