优质护理服务在慢性阻塞性肺疾病患者中应用效果的Meta分析

章王媛，韩金凤，冯晓梅，李祥微

(南京军区杭州疗养院 神经康复科，浙江 杭州 311000)

优质护理服务在慢性阻塞性肺疾病患者中应用效果的Meta分析

章王媛，韩金凤，冯晓梅，李祥微

(南京军区杭州疗养院 神经康复科，浙江 杭州 311000)

目的 评价优质护理服务在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者中的应用效果。方法计算机检索CBM、CNKI、VIP、PubMed等数据库，收集2010年1月至2014年5月有关优质护理服务在COPD患者中应用的随机对照试验(randomized controlled trials,RCT)，采用Jadad 量表评价纳入文献的研究质量，应用Stata12.0软件进行Meta分析。无法转换合并的数据采用描述性分析。结果最终纳入10篇文献，共1139名研究对象；质量评价结果显示，4篇研究为高质量研究。Meta分析结果显示，与常规护理服务比较，优质护理服务能提高患者生活质量(P<0.001)，提高COPD患者对护理服务的满意度(P=0.001)，减少患者住院时间和再入院次数(P<0.001)，提高患者对疾病的知晓率及改善焦虑和抑郁情绪(P<0.001)，提高氧分压、增加FEV1、FEV1%、FEV1/FVC等。结论优质护理服务能够提高COPD患者的生活质量，降低其医疗需求，建立健康的行为方式和改善肺功能，但对患者的社会功能改善情况不明显。

优质护理服务；慢性阻塞性肺疾病；生活质量；Meta分析

[Nurs J Chin PLA,2015，32(21)：16-19]

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种气流受限不完全可逆、呈进行性发展的呼吸科常见病及多发病[1]。其急性加重期与稳定期交替发生，咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状的反复出现，可导致肺功能的进行性恶化，进而影响日常活动和生活质量[2]。现有的治疗方法尚不能逆转COPD的疾病进程，因而延缓疾病的发展、避免COPD急性期的发作、提高日常活动能力、改善生活质量则显得尤为重要。“三分治疗，七分护理”，护理服务是诊疗活动的很重要的一部分，已有研究[3-4]显示，通过优质的护理服务能缩短患者住院时间，改善患者肺功能，提高患者生活质量，但尚未有系统的评价对其作出肯定。为评价优质护理服务在COPD患者中的应用效果，本研究对相关随机对照试验(RCT)进行文献系统研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.2 文献筛选的标准

1.2.1 文献纳入标准 (1)研究类型：随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)，无论是否采用盲法或分配隐藏。不限制语言种类。(2)研究对象：COPD患者，诊断标准依据2011年GOLD修订版中对慢性阻塞性肺疾病的定义[5]。接受优质护理前，两组患者治疗方式基本相同。(3)干预措施：对照组只接受常规护理，试验组在常规护理上接受优质护理服务，优质护理服务的具体内容包括：①对护理服务人员进行优质护理理念及操作培训；②实行护理岗位床边制；③心理护理：心理不良情绪疏导；④教育指导：戒烟、疾病相关知识、用药指导、及时就医、康复训练等；⑤优秀护理评选：以患者满意度为参考标准等。

1.2.2 文献剔除标准 (1)只有摘要无法获取全文的文献；(2)重复发表的文献；(3)统计指标有误的文献；(4)病例报道。

1.3 观察指标 (1)主要指标：生活质量，采用生活质量问卷[6]调查获取；患者对护理服务的满意度。(2)次要指标：①医疗需求，包括住院天数、再入院率；②健康行为的建立，包括疾病知识、遵医行为、不良情绪；③肺功能。

1.4 资料提取 由2名评估者独立进行文献的浏览及信息的提取，提取文献基本信息、方法学、干预措施、观察指标、基金项目等，然后严格按照纳入排出标准进行筛选。意见不一致处由两人讨论或由第三方仲裁决定。

1.5 质量评价 根据修改后的Jadad量表[7]对文献进行质量评价。评分的标准是依据：(1)随机序列的产生方法(0～2分)；(2)是否具有随机化隐藏(0～2分)；(3)盲法是否恰当(0～2分)；(4)是否描述了对象撤出与退出的数目和理由(0～1分)。1～3分视为低质量，4～7分视为高质量。

1.6 统计学处理 采用Stata 12.0软件进行Meta分析[8]， 分类变量采用比值比(OR)和95%CI，连续变量采用加权均数差(WMD)及其95%CI，行χ2检验和I检验(I-square test,I2)。 当P>0.05(I2≤50%)，可认为多个同类研究具有同质性，采用固定效应模型(fixed effects model)计算其合并统计量；当多个研究检验结果为P≤0.05(I2>50%)，可认为多个研究结果有异质性。若异质性检验仍出现P≤0.05(I2>50%) 时则采用随机效应模型(Randomized effects model)作Meta分析。由于某些原因造成研究结果不能合并时采用描述性分析。为检验纳入单个文献对Meta分析结果的影响，在分别去掉某篇文献后，对剩余文献进行Meta分析，检验水准为0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过计算机初步检索到353篇文献，进一步阅读文题、摘要后排除受试对象和干预措施不符纳入标准的239篇。利用软件查重排除79篇，阅读全文排除非RCT文献、调查研究、综述等文献25篇，最终纳入10篇RCT文献[9-20]。本次排查发现纳入的研究均来自国内，尚未发现外文文献报道。

2.2 纳入文献的基本特征及文献质量评价 见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 生活质量情况 6项研究[10-11,13-14,16,18]报道了对两组COPD患者生活质量方面的影响，其中对日常活动(3项，固定效应模型，SMD=-1.198,95%CI=-1.476～-0.920，P<0.001)、躯体功能(2项，固定效应模型，SMD=1.306,95%CI=1.025～1.586，P<0.001)、角色功能(2项，固定效应模型，SMD=1.047,95%CI=0.780～1.314，P<0001)、情绪功能(2项，固定效应模型，SMD=0.843,95%CI=0.582～1.104，P<0.001)的影响，两组比较差异有统计学意义；但对社会功能的影响(固定效应模型，SMD=0.207,95%CI=-0.007～0.421，P>0.05)两组比较无统计学意义。

表1 纳入研究的基本特征及质量评价结果

注：①生活质量；②患者对护理服务的满意度；③医疗需求；④健康行为的建立；⑤肺功能

2.3.2 护理服务满意度 3项研究[9,12,17]报道了两组患者对护理服务满意度的评价，4项研究的异质性检验结果显示，P=0.049，I2=61.8%，χ2=7.85，临床提示存在异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，OR合并值=8.674，95%CI=(2.534，29.696)，Z=3.44，P=0.001，两组比较差异有统计学意义。

2.3.3 医疗需求 (1)平均住院时间：2项研究[12,17]报道了两组患者的平均住院时间(固定效应模型，SMD=-166.042,95%CI=-181.184～-150.899，P<0.001)，实验组较对照组差异有统计学意义；(2)再入院次数：1项研究[14]报道了患者再入院的情况，其中实验组3次入院率是15.9%，2次入院率是28.4%，1次入院率是55.7%；对照组3次入院率是22.7%，2次入院率是43.2%，1次入院率是34.1%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3.4 健康行为的建立 (1)疾病知识知晓率：1项研究[13]报道了健康知识知晓率的情况，显示实验组患者掌握情况优于对照组，差异有统计学意义。(2)不良情绪：2项研究[11,16]报道了两组患者在焦虑、抑郁情况的改变情况，焦虑情况(固定效应模型，SMD=-1.831,95%CI=-2.130～-1.532，P<0.001)，较对照组差异有统计学意义。抑郁情况(固定效应模型，SMD=-1.021,95%CI=-1.288～-0.755，P<0.001)，较对照组差异有统计学意义。

2.3.5 肺功能 4项研究[10,12,16-18]测量了两组COPD患者的肺功能，包括氧分压(PaO2)(图1，固定效应模型，SMD=1.094,95%CI= 0.890～1.298，P<0.001)、二氧化碳分压(PaCO2)(图2，随机效应模型，SMD=-1.908,95%CI=-3.007～-0.808，Z=3.40，P=0.001)、1s用力呼气容积(FEV1)(图3，随机效应模型，SMD=1.326,95%CI=0.566～2.086，Z=3.42，P=0.001)，用力肺活量(FVC)(57.92±14.25vs56.76±8.16)和FEV1/FVC(图4，随机效应模型，SMD=1.418,95%CI=1.017～1.818，Z=6.93，P<0.001)等指标。两组肺功能各指标比较差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 优质护理服务的意义 优质护理服务以其优质为突出，它强调以患者为中心，给患者提供全面、人性的延续性护理，同时实行岗位责任制，责任护士以真心、爱心的服务照顾病人的整个治疗周期。本研究显示，实施优质护理服务的患者护理服务的满意度大大提高，明显高于常规护理组。说明以往的护理方式渐渐无法满足社会的需要、满足患者的需要，护理的“革命”终将到来。优质护理服务实施对COPD患者进行合理膳食指导、日常活动锻炼、肺康复训练等，通过有效的康复治疗维持体力活动，改善运动耐力和生活质量，缓解呼吸困难和疲乏的症状。研究中也显示，实施优质护理服务组的患者生活质量高于对照组。优质护理服务具体落实到责任护士根据患者文化程度、疾病情况、自理能力、心理状况等，为所管病人制定个体化的整体护理方案，对COPD患者进行的相关疾病知识和疾病管理技能的宣教。本研究结果显示优质护理服务组COPD患者对疾病知识的掌握上优于对照组患者。通过对疾病的认识，对危险因素的预防，来减少急诊入院次数，或及时就诊治疗有效的降低患者对医疗的需求。优质护理服务同样有利于建立健康的行为方式，患者因对疾病的掌握和与护士的密切交流，秉着对责任护士的信任，听从责任护士的指导，建立健康的行为方式。通过建立健康的行为方式、减少急性发作再感染的次数以及每次住院期间护士对患者到位的疾病知识的宣教，指导患者进行循序渐进的肺功能康复的锻炼等，优质护理服务组患者肺功能能得到有效的改善。这与此前尹琼华[3]、吴琼瑛[12]的研究相一致。众所周知，COPD患者由于再感染的次数增加，导致肺组织的纤维条索状改变，极大的降低了肺功能，进而严重影响患者的生活质量。目前，COPD已成为全球第四大死亡原因，因而通过有效、到位的优质护理服务，强化对疾病的控制，减少COPD的急性发作，以期改变当前COPD高病死率情况,实现优质护理服务的意义。

图1 氧分压的森林图

图2 二氧化碳分压的森林图

图3 FEV1的森林图

图4 FEV1/FVC的森林图

3.2 研究的局限性 本研究尚存在一定的局限性：首先，只检索了公开发表的中、英文文献，没有收录尚在进行的研究计划，故可能存在文献收录不全。其次，纳入的研究较少，无法绘制漏洞图，可能存在发表偏倚性。第三，研究干预的时间不一致，及某些指标不统一无法进行合并，可能对最后分析结果产生影响。第四，研究纳入Meta分析的部分文献没有具体描述使用何种随机方法、分配隐藏等，导致文献质量不高，可能会影响研究的真实可靠性。

3.3 对今后的启示 优质护理服务能够提高COPD患者生活质量、对护理服务的满意度、降低医疗需求、建立健康的行为，但对肺功能改善效果证据不够充分。优质护理服务在COPD患者中应用取得了积极的成效，值得推广应用。但通过本研究可以看出，目前相关研究还存在局限性，可在今后的研究中设计大样本、多中心、双盲的高质量研究，以进一步证实优质护理服务在实际应用的效果。

[1] 卫生部医政司.慢性阻塞性肺疾病诊疗规范(2011年版)[J].中国医学前沿杂志，2012,4(1)：69-76.

[2] 黄旭斌，谢灿茂，李志平，等.慢性阻塞性肺疾病患者生活质量影响因素分析[J].中国临床康复，2005,9(48):41-43.

[3] 尹琼华.优质护理服务模式对慢性阻塞性肺疾病患者肺康复的影响分析[J].中外医学研究，2014(3):113-114.

[4] 昝新华.优质护理服务在重症监护病房COPD患者的应用及效果[J].世界最新医学信息文摘，2013，(9):450-450.

[5] 陈建，王广发.慢性阻塞性肺疾病全球倡议2011修订版解读[J].中国医学前沿杂志，2012,4(1)：42-44.

[6] 柳涛，蔡伯蔷.一种新型的生活质量评估问卷：慢性阻塞性肺疾病评估测试[J].中国医学科学院学报，2010,32(5):234-238.

[7] Jadad A R，Moore R A，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials is blinding necessary[J].Control Clin Trials，1996，17(1):1-12.

[8] 吴春霖,王 镭,李卫兵.临床试验随机化分组及其Stata的实现[J].中国循证医学杂志，2013,13(2):242-244.

[9] 郑峥，相晔，黄悦蕾.优质护理服务对住院COPD患者的影响[J].医药前沿，2014,4(6):278-280.

[10]闫 颖.优质护理服务在慢性阻塞性肺疾病患者中的临床护理观察[J].中国民康医学，2014,26(4)：115-116.

[11]张玉芬.优质护理对慢性阻塞性肺疾病患者心理状态和生活质量的影响[J].环球中医药，2013,6(S2)：38-39.

[12]吴琼瑛.实施优质护理服务在慢性阻塞性肺病患者中的应用效果分析[J].中外医疗，2013，32(7):141-142.

[13]金 艳,郑则广.优质护理服务在慢性阻塞性肺病患者中的临床护理效果观察[J].中国医药导报，2013，10(14):135-137.

[14]郭绪荣,安淑霞,张爱月,等.优质护理服务对慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的影响[J].护理实践与研究，2013，10(4):31-32.

[15]曹 萍.优质护理服务在老年慢性阻塞性肺病护理中的应用[J].青岛医药卫生，2013，35(2):152-153.

[16]彭锐 廖容.优质护理对慢性阻塞性肺病患者心理和生活质量的影响[J].护理实践与研究，2012，9(9):21-23.

[17]贾 丽.优质护理服务在慢性阻塞性肺病患者中的应用效果[J].中华全科医学，2012，10(7):1161-1162.

[18]胡碧花,黄 志,程江涛,等.责任护士对慢性阻塞性肺疾病患者疗效的影响[J].实用医学杂志，2012，28(8):1364-1365.

(本文编辑：陈晓英)

Application Effect of Quality Care in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease:A Meta Analysis

Zhang Wangyuan,Han Jinfeng,Feng Xiaomei,Li Xiangwei(Department of Neurological Rehabilitation,Hangzhou Sanatorium of Nanjing Military Region,Hangzhou 311000,Zhejiang Province,China)

Han Jinfeng, E-mail:jfhan2010@163.com

Objective To evaluate the application effect of quality care in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).Methods Searched randomized controlled trials (RCT) about quality care application in patients with COPD from the CBM,CNKI,VIP,PubMed and other databases,from January 2010 to May 2014.Using the Jadad scale to evaluate the quality of the included studies and Meta analysis the results with Stata12.0.Described it if the data could not be merged.Results A total of 10 studies including 1139 patients were finally analyzed in this Meta analysis.Quality evaluation study showed that four articles were high-quality research.Meta analysis showed that the quality care had better effect in improving the patients’ quality of life (P<0.001),improved the nursing satisfaction level of patients with COPD (P=0.001); reduced the hospitalization time and times of readmission (P<0.001),improved the patients’ awareness of the disease and ease the emotions of anxiety and depression (P<0.001); improved the oxygen partial pressure,increase FEV1、FEV1%、FEV1 / FVC,compared to the conventional care.Conclusion Quality care can improve the quality of life in patients with COPD and reduce their medical needs,establish healthy behaviors and improve lung function,but the improvement on the patient’s social function is not obvious.

quality care; chronic obstructive pulmonary disease;quality of life;Meta analysis

2015-01-19

2015-07-10

章王媛，本科，主管护师，从事临床康复护理工作

韩金凤，E-mail:jfhan2010@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.21.004

R563

A

1008-9993(2015)21-0016-05

策略 电子检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国学术文献

总库(CNKI)、维普中文科技期刊数据库(VIP)、PubMed等数据库，检索时间从2010年1月到2014年5月。在标题、摘要以及关键词中检索中文检索词为：“优质护理服务”或“优质护理”或“优质护理示范工程”，“慢性阻塞性肺疾病”或“阻塞性肺病”或“COPD”或“慢阻肺”；英文检索词为：“ high quality nursing service ”or“high quality care”or“quality nursing care”or“high quality care demonstration project”and：“pulmonary disease”or“chronic obstructive”or“chronic obstructive pulmonary diseas” or “chronic obstructive lung disease” or “chronic obstructive airway disease” or“COPD” or “chronic airflow obstruction”and “randomized controlled trials”。