心理干预对儿童静脉穿刺效果的Meta分析

袁和芹，陈湘玉

(1.南京中医药大学 护理学院，江苏 南京 210029；2.南京大学医学院附属鼓楼医院 护理部，江苏 南京 210008)

·论 著·

心理干预对儿童静脉穿刺效果的Meta分析

袁和芹1，陈湘玉2

(1.南京中医药大学 护理学院，江苏 南京 210029；2.南京大学医学院附属鼓楼医院 护理部，江苏 南京 210008)

目的 系统评价心理干预对儿童静脉穿刺的效果，以期为护理实践提供依据。方法计算机检索Cochrane Database of Systematic Reviews、Pubmed、CNKI、CBMdisc、维普、万方数据库中关于心理干预在儿童静脉穿刺中应用的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)，同时筛选纳入文献的参考文献。由2名研究者对文献质量进行严格评价和资料提取，对符合质量标准的RCT进行Meta分析。结果共纳入12项RCT，其中8项的结果显示，心理干预对提高儿童静脉穿刺成功率有显著作用；2项结果显示，心理干预对减轻患儿在穿刺过程中的痛苦程度有显著效果；5项结果显示，心理干预对消除患儿紧张情绪、改善患儿疼痛强度有显著意义；4项结果显示，心理干预对提高患儿依从性有显著作用。结论儿童进行静脉穿刺时，采取心理干预可以有效提高穿刺成功率及患儿依从性，减轻穿刺过程中患儿的痛苦程度，对改善疼痛强度有一定的效果。

心理干预；静脉穿刺；疼痛；儿童；Meta分析

[Nurs J Chin PLA,2015，32(21)：1-5]

心理干预是在心理学理论的指导下，有计划、按步骤地对特定对象的心理活动、个性特征或心理问题施加影响，使之发生指向预期目标变化的过程[1]，其主要目的是消除心理烦恼和增进健康。因此，有学者[2-3]将心理干预应用于儿童的静脉穿刺过程中，以期在提高穿刺成功率的同时改善患儿心理状况，促进患儿身心健康。目前关于心理干预对儿童静脉穿刺效果的文献较少，且国内尚无本研究主题的系统评价。本系统旨在评价心理干预对改善静脉穿刺成功率和减轻静脉穿刺过程中的患儿疼痛强度的效果，以期为临床实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究资料

1.1.1 文献纳入标准 (1)研究对象：为1～13岁儿童，神志清楚，营养正常，体质质量在标准范围内，父母愿意配合；(2)干预措施：干预组在常规操作基础上根据患儿的不同情况采取不同形式的心理干预(淡化式、转移开导式、渐进式、鼓励榜样式)，以及聆听音乐分散注意力、与患儿交流、鼓励表扬患儿、增强信心等；(3)观察指标：主要指标为一次性穿刺成功率，穿刺过程中患儿痛苦程度，疼痛强度及依从性；(4)研究类型：国内外公开发表的随机对照试验，均为一次文献。

1.1.2 文献排除标准 (1)研究对象为成人、精神患者或非人类；(2)综述、无对照和统计分析的原因分析、经验总结、个案报道、理论探讨、非临床研究、无法获取全文的摘要等；(3)研究结果中未提到心理干预对穿刺效果的的影响或没有具体数据的文献；(4)对于重复发表的文献排除发表时间较晚的文献，若为同时间段发表，则排除数据相对不全的文献。

1.2 方法

1.2.1 检索策略 所有检索词均采用主题词和自由词相结合的方式，同时利用电子词典找出关键词的不同表达方式，所有检索策略均通过多次预检索后最终确定。以英文关键词“venipuncture、psychological/mental intervention、pain、child”计算机检索Cochrane图书馆、Pubmed。以“心理干预、静脉穿刺、疼痛、儿童”为关键词检索中国生物医学文献数据库(1978-2015)、中国知网(1994-2015)、万方数据库(1988-2015)、维普数据库(1989-2015)； 同时追踪相关综述、已确定纳入文献的参考文献，增大查全率，尽量降低漏检的可能性。

1.2.2 文献筛选 包括4个步骤：(1)检索Cochrane图书馆(2011年第2期)、JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆相关的系统评价/Meta分析；(2)在Pubmed、CBM、CNKI、维普、万方等中英文数据库中检索相关的原始论文，并对所获文献文题，摘要，以及所用的关键词和主题词进行分析，以进一步确定文献检索的关键词；(3)运用所有相关的关键词和主题词进行数据库检索，如果摘要初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文；(4)通过所获文献后附参考文献进行进一步检索。

1.2.3 数据提取 将所有入选文献进行编号，阅读全文后进行资料提取包括：(1)一般资料：题目、作者、文献来源、发表日期等；(2)研究特征：试验设计方案、质量评价、干预措施等；(3)结局指标。①一次性穿刺成功率: 直接进针或调整后进针均记为穿刺1次；②穿刺过程中的疼痛程度:应用面部表情疼痛量表FPS、修改版面部表情疼痛量表FPS-R、视觉模拟评分法(VAS)量表观察患儿在静脉穿刺时见到回血时刻其脸部疼痛表情变化。如修改版面部表情疼痛量表(facespain scale-revised，FPS-R)中有6个水平排列的面部表情，显示不同程度的疼痛，最左边的表示无痛，最右边的表示非常痛，从左至右依次表示越来越痛，从左至右6个水平分别计分为：0、2、4、6、8、10分，并指向表示最接近患儿疼痛程度的那张脸，分别给每个患儿打分；③穿刺过程中行为痛苦强度:应用MBPS(改良儿童疼痛行为评分) 、OSBD-R(行为痛苦观察量表)观察患儿面部表情、哭闹情况及穿刺时行为情况，根据不同情况进行评分；④穿刺过程中依从性:分为完全依从、依从和不依从：患儿主动配合穿刺，身体基本放松，体位符合静脉穿刺需要为完全依从。患儿能伸出手臂，体位基本符合静脉穿刺需要，无哭闹及反抗为依从。拒绝穿刺，肢体扭动，哭闹甚至反抗，不能正常静脉穿刺为不依从；⑤主动配合。

1.2.4 质量评价 所有文献质量评价由2位研究者完成。首先，每位研究者按照Cochrane handbook for systematic reviews of intervention 质量标准进行评价[4]，包括：随机顺序的产生；对随机方案的分配隐藏；对研究对象及干预实施者采取盲法检出/测量偏倚；对结果测评者采取盲法失访偏倚；结局指标数据的完整性(失访情况)报告偏倚；选择性报告研究结果的可能性其他偏倚；其他方面的偏倚来源。完全满足上述标准发生各种偏倚可能最小为A级,部分满足上述质量标准发生偏倚可能性中度为B级,完全不满足上述质量标准发生偏倚可能性高者为C级。独立评价文献质量后，2人根据上述评价标准对每篇文献进行质量讨论，达成共识后形成最终的文献质量评价。

1.3 统计学处理 采用RevMan 5.0统计软件对资料进行Meta分析。通过卡方检验确定研究间是否存在异质性，若P>0.1、I2<50%可认为研究间具有同质性，可以采用固定效应模型进行分析；若P<0.1、I2≥50%，但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型；若P<0.1且无法判断异质性的来源，则不进行Meta分析，采用描述性分析。本文以I2<50%作为同质性检验水准。对连续性资料(如行为痛苦观察量表OSBD-R评分量表、面部表情疼痛量表FPS-R评分量表),如果采用相同测量工具得到的结果，则使用加权均数差(WMD)进行分析；如果不是采用相同测量工具得到的结果，则用标准均数差(SMD)进行分析；对二分类变量(如一次性穿刺成功率)计算RR值，所有分数都计算95%的可信区间(CI)。

2 结果

2．1 文献检索结果和方法学质量评价 初检获得文献175篇(中文109篇，英文66篇)，经阅读标题、摘要和全文，最终纳入12篇文献共2679例患者，见表1。

表1 纳入文献的一般情况

1.RCT为随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)

2.结局指标：①一次性穿刺成功率；②穿刺过程中的疼痛程度；③穿刺过程中痛苦强度；④穿刺过程中依从性；⑤主动配合。

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 心理干预对一次性穿刺成功率的影响 纳入的12篇RCT中，有8[2-3,5-9,12]篇文献评价了心理干预对一次性静脉穿刺成功率的影响，各研究间异质性较小，故采用固定效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示，心理干预能够提高患儿的一次性静脉穿刺成功率[RR=1.11,95%CI(1.08,1.14),P<0.001](图1)。

图1 心理干预对患儿一次性静脉穿刺成功率的影响

2.2.2 心理干预对患儿在静脉穿刺过程中疼痛程度的影响 纳入的12篇RCT中，有2[10-11]篇文献评价了心理干预对患儿静脉穿刺过程中疼痛强度的影响。各研究间没有临床异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示，心理干预后患儿的疼痛评分低于对照组，表明实施心理干预可以减轻患儿在静脉穿刺过程中的疼痛程度。[WMD=-1.45,95%CI(-2.86,-0.04),P=0.004]。

2.2.3 心理干预对患儿在静脉穿刺过程中痛苦强度的影响 纳入的12篇RCT中，有5[2-3.7,12,14]篇文献评价了心理干预对患儿静脉穿刺过程中疼痛强度的影响。各研究间没有临床异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示，心理干预后干预组患儿的疼痛评分低于对照组，表明实施心理干预可以减轻患儿在静脉穿刺过程中的痛苦强度[SMD=-0.64,95%CI(-0.85,-0.43),P<0.00001](图2)。

图2 心理干预对患儿在静脉穿刺过程中行为痛苦强度的影响

2.2.4 心理干预对患儿静脉穿刺依从性的影响 纳入的12篇RCT中，有4[2,6,9,13]篇文献评价了心理干预对患儿静脉穿刺过程中依从性的影响，各研究间没有临床异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示，心理干预能够提高患儿的依从性[OR=1.15,95%CI(1.04,1.27),P=0.006](图3)。

图3 心理干预对患儿静脉穿刺依从性的影响

2.2.5 心理干预对患儿在静脉穿刺中主动配合程度的影响 纳入的12篇RCT中有3篇[8,9,13]文献报道了心理干预对患儿在静脉穿刺中主动配合程度，由于缺乏数据以及评价方法变异性较大，故未进行Meta分析。3篇文献研究结果均提示心理干预能够提高患儿在静脉穿刺过程中的主动配合程度。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量 本研究纳入了12篇RCT，其中中文文献8篇，英文文献4篇，中文文献中有3篇来自核心期刊。由于干预的场所一般为病房、输液中心，故本研究很难做到患者、干预者的盲法，故只包括评价者单盲。6篇文章提到了随机方法和过程，只有4篇文章报道了分配方案隐藏的方法，12篇文章均未报道退出及失访情况，所有研究均比较了患者的年龄、性别，病情等基线资料，结果均显示干预组和对照组之间基线可比性(P>0.05)，但仅有5篇文章给出了详细的基线比较数据，本研究方法学质量多为中等。

3.2 心理干预的效果 本次系统评价的评价指标主要包括一次性穿刺成功率、穿刺过程中患儿的行为痛苦程度、疼痛强度以及依从性。本系统评价结果表明，心理干预对患儿静脉穿刺的一次性成功率有显著提高作用，可以减轻患儿在静脉穿刺过程中的行为痛苦程度和疼痛强度，可以提高患儿的依从性。研究[8-9]表明，静脉穿刺过程中，患儿会有不同程度的紧张、恐惧心理，使得血管收缩，加大了穿刺的难度，增加了患儿的痛苦。因此，穿刺时让患儿听听音乐，舒缓心情，操作时态度和蔼，主动与其交流，了解患儿的心理和想法，使其了解输液的重要性，减轻心理负担，可以稳定患儿的紧张情绪，分散其注意力，增加对疼痛的耐受力，降低对疼痛的感受强度，保证治疗及护理的顺利进行。

3.3 研究局限性以及对未来研究的启示 由于研究对象处于不同的年龄，各研究干预方案的强度以及持续时间存在较大变异，结局评价方法也不尽相同，这些是导致临床异质性的可能原因。同时，纳入的研究多数质量等级为B，在方法学中随机分配、评价者盲法和分配隐藏方面做得不够到位。建议未来研究进一步提升方法学质量，完善结果呈现。同时，应培养临床护理人员循证思维，提升论文写作规范。此外，本文仅探讨了心理干预对儿童静脉穿刺的效果，而所纳入的文章对心理干预的持续时间以及是否受环境、家属影响等未进行严格要求。胡椒[15]研究表明，对患儿家属进行心理干预可提高静脉穿刺成功率。众所周知，儿童身心发展不够成熟，在心理干预过程中不可避免会受到家属的影响，家属在此过程中承担了“桥梁”的作用。故在临床推广此结论时还需谨慎。

4 小结

国外有关于心理干预对儿童进行与针刺相关操作产生疼痛影响的系统评价，如儿童在肌内注射、皮内注射、深静脉穿刺等过程中产生的疼痛[16]，而本系统评价重点为研究限定的静脉穿刺，结局指标多样，且国内尚无相关的系统评价。本研究从理论层面证实了心理干预在提高儿童静脉穿刺的一次性成功率、提高依从性、减轻患儿在静脉穿刺过程中的行为痛苦程度及疼痛强度上的效果。建议今后的研究应进一步开展针对心理干预在静脉穿刺过程中患儿的主动配合程度的研究，加大样本量，开展多中心、高质量的随机对照试验，以进一步验证其对改善患儿主动配合程度的效果，增加可信度。

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(本文编辑：陈晓英)

Effectiveness of Psychological Intervention on Children during Venipuncture:A Meta Analysis

Yuan Heqin1,Chen Xiangyu2(1.School of Nursing,Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 210029,Jiangsu Province,China; 2.Department of Nursing,Nanjing Drum Tower Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University,Nanjing 210008,Jiangsu Province,China)

Chen Xiangyu,E-mail:cxy04218@aliyun.com

Objective To systematically evaluate the effect of psychological intervention on children during venipuncture,in order to provide evidence for nursing practice.Methods We searched the Cochrane Database of Systematic Reviews,Pubmed,CNKI,CBMdisc,VIP and Wanfang database to collect randomized controlled trails(RCTs).The quality of RCTs was critically appraised and data were extracted by 2 reviewers independently.Meta analysis were conducted for the eligible RCTs.Results Twelve RCTs were included.Eight RCTs indicated that the psychological intervention has significant effect to improved the success rate of veinpuncture in children.Two RCTs indicated that the psychological intervention has significant effect to decreased the pain degree of children in the process of venipuncture.Five RCTs indicated that the psychological intervention has a significant meaning to reduces pain intensity and to eliminate intense sentiment during venipuncture.Four RCTs indicated that the psychological intervention has a significant meaning to improve the patient’s compliance.Conclusion Psychological intervention is effective in improving children’s success rate and compliance of vein puncture and decrease pain degree of children in the process of venipuncture.It also has a positive effect in eliminating intense sentiment during venipuncture.

psychological intervention;venipuncture；pain；child; Meta analysis

2015-01-19

2015-07-10

袁和芹，硕士在读，研究方向为临床护理

陈湘玉，cxy04218@aliyun.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.21.001

R493；R472.9

A

1008-9993(2015)21-0001-05