军队医院慢性病患者连续护理干预的实效评价

陈海花，张岚，滑霏，朱玲玲，赵义，张冬梅

(北京军区总医院 护理部，北京 100700)

军队医院慢性病患者连续护理干预的实效评价

陈海花，张岚，滑霏，朱玲玲，赵义，张冬梅

(北京军区总医院 护理部，北京 100700)

目的 探讨对军队医院保障对象慢性病患者实施连续护理干预的有效方法与效果。方法对慢性病患者进行系统、全面评估，由经过培训的护士按照连续护理干预方案为慢性病患者提供专业的连续护理干预，并对患者连续护理认知水平、自理能力、自我护理能力、依从性等指标进行效果评价。结果经过干预，患者的连续护理认知得分较干预前提高，自理能力、自我护理能力和依从性均有显著改善(P<0.01或P<0.05)。结论基于科学评估制订的连续护理计划的有效执行，对于提升慢性病患者连续护理认知水平、自我护理能力、自理能力及依从性具有积极作用，有利于改善疾病预后，提高患者生活质量。

连续护理；慢性病；自我护理；疾病管理

[Nurs J Chin PLA,2015，32(21)：11-15]

连续护理是通过一系列的行动设计，以确保患者在不同的健康照护场所(如从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)受到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延伸，包括由医院制订的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导[1]。世界人口构成的变化，以及疾病谱的改变，慢性病管理成为卫生系统面临的一大难题。慢性病患者的病情、病程、社会支持状况等各不相同，需要根据情况以多种形式灵活实施连续护理，临床和社区联合无缝隙护理管理是一种有效方式[2]。本研究主要针对军队医院保障模式和所属保障对象特点，探讨慢性病患者的连续护理干预效果，为临床开展慢性病管理、提高患者依从性、改善预后提供理论和实践依据,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样选取2013年4-8月我国8个省、直辖市的11所军队医院的804名军队慢性病患者作为研究对象。纳入标准：军队卫生服务保障对象；纳入七大系统慢病病种，符合相应慢性病诊断标准，且经临床确诊，肿瘤患者知晓病情；研究期间病情未急性发作；知情同意参与本研究。本研究经伦理委员会审核批准执行。

1.2 方法

1.2.1 团队建立 成立连续护理临床管理小组，由护士长、责任护士、主治医生组成。小组的职责是对患者进行连续的在院评估、干预、评价和院外随访，制订专科慢性病管理培训及宣教材料。

1.2.2 人员培训 培训对象包括护理人员、患者及其长期照顾者。护理人员按照《全国慢性病预防控制工作规范》[3]要求，结合慢性病临床防治实践，制订护士专科慢性病连续护理知识与技能培训内容，以“树立护士连续护理理念、强化疾病护理技能、具备慢性病疾病管理能力” 为培训目标，采用集中培训和课题组跟踪指导相结合的方式进行培训。患者及患者的长期照护者的培训主要依据各种评估和专科慢病连续护理认知测评结果给予针对性和强化性培训。

1.2.3 连续护理干预

1.2.3.1 进行全面系统的评估 对患者评估内容包括一般评估和专科评估。(1)一般评估：主要涉及3个方面;入院评估，包括对患者一般情况、护理查体、生活及自理程度、心理与社会及阳性资料的基本评估和描述;②高危风险评估，在入院评估的基础上对疑似高危患者进行相应高危项目评估，即高危人群脱管、压疮、坠床、误吸/窒吸、跌倒、烫伤、外渗七类高危项目的评估;③自理能力评估，参照ADL量表，选取其中10个条目作为自理能力评估内容。采用医院统一制订的制式评估表，由护士根据患者主诉和病情进行评估。(2)专科评估:采用我院研制的专科连续护理测评工具，对患者的疾病相关知识、康复需求和社会生活等方面内容进行系统的专科评估，评估内容涵盖专科护理和连续护理需求。

1.2.3.2 采取针对性的干预措施 (1)住院期间连续护理干预：患者入院当日，责任护士即完成患者的一般评估和专科评估，依据评估结果制订针对性连续护理计划。①强化连续护理观念。讲解疾病进程及慢性病管理知识与技能，并结合发放书面材料，为患者及家属提供健康指导，灌输慢性病连续护理观念。强调慢性病的预防与治疗是一个长期连续的过程，需要不间断地监测与管理，临床治疗只能使急性期症状得以缓解，出院后日常生活中更需要患者及其主要照顾者持续地进行自我管理。②避免高危风险损害。针对患者存在的高危因素重点监测，实施个性化干预。如压疮高危人群，重点观察局部皮肤情况，加强营养；运动性失语患者，由康复师进行语言、非语言训练；肿瘤患者关注其所处的心理分期，给予针对性心理干预；指导COPD患者戒烟、实施家庭氧疗，减轻气道和肺的异常炎症反应，避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。③提高认知层面的缺陷或偏差。针对连续护理认知测评结果，确定患者在疾病治疗、康复、社会层面存在的认知缺陷和偏差，给予针对性的强化教育，强调治疗依从性的重要性。④改善连续护理行为能力。指导患者根据自身病情进行有效的自我监测和自我管理，通过讲解示教自测项目、方法、注意事项等，提高自我管理能力。如：冠心病患者自测血压；糖尿病患者自测指血糖、注射胰岛素；消化性溃疡患者观察大便性状；骨折患者监测骨关节活动度等。⑤确定出院后连续护理重点。出院前，对患者及其照顾者再次进行全面评估，重新确定患者的连续护理状况，并与干休所护士和家庭成员建立联系，三方共同评估患者可利用的卫生资源，根据评估结果为患者制定居家期间个性化自我护理计划单。(2)出院后连续护理干预：①依据出院前的系统评估结果，进行强化护理干预，重点对存在的自理能力缺陷或不足进行跟进指导，使患者进一步提升自我疾病管理能力；②建立随访制度，患者出院后1周内完成回访，了解居家期间的自我护理落实情况，指导缓解期注意事项；③自理能力缺失严重，甚至失能患者，以医院联合干休所和设立军人家庭病房的形式作为补偿，提供更为直接、细致的专业指导和入户服务。

1.2.4 效果评价 采用自身对照研究，对所有入组研究对象分别在入院当日(干预前)、出院时(干预后)两个时间点进行效果测评。(1)对连续护理的认知：采用我院研制的军队慢病患者连续护理认知水平测评工具库的系列问卷[4]进行测评。该测评工具库共包括7个量表，分别为心血管疾病、糖尿病、肿瘤、呼吸系统疾病、消化系统疾病、骨科疾病、脑血管疾病，用于测评七大系统慢性病患者的连续护理认知水平。各问卷包括治疗知识、康复需求、社会生活需求3个维度，57～79个条目，采用Likert 5级评分法，各条目选项“完全不知道”“稍有了解”“熟悉”“比较熟悉”“非常熟悉”，分别赋值1～5分。该量表的Cronbach α系数0.906～0.989，CVI值为0.872～0.984。(2)自我护理能力：采用自我护理能力测定量表( exercise of self-care agency scale，ESCA)进行测评。该量表用于自我护理能力的测定，包括自我护理技能、自我责任感、自我概念和健康知识水平4个因子，共43个条目，采用0～4分评分法，4个因子得分范围分别为0～44 分、0～22分、0～28分和0～76分，总分为0～172分，得分越高表明自我护理能力越好[5]。2000 年，Wang 和Laffrey[6]将其译成中文，并在我国台湾人群中验证获得很高的信度和效度。(3)自理能力：采用日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)进行测评。该量表由美国的Lawton和Brody于1969年制定，主要用于评定被试者的日常生活能力，包括大便、小便、修饰、如厕、进食、转移、活动、穿衣、上下楼梯、洗澡，共10项。各项按照执行程度赋分，修饰、洗澡划分为两级，赋分0分、5分；转移、活动划分为4级，赋分0分、5分、10分、15分；其余项目均划分为3级，赋分5分、10分、15分，得分越高表示日常生活能力越高，量表具有较好的信效度，Cronbach α系数为0.953[5-6]。(4)患者依从性：从军队慢性病患者连续护理认知水平测评工具中选取11项指标测评慢性病患者依从性，包括伤口管理、饮食调节、康复锻炼、心理调适等方面。各题目采用Likert 5级评分法，从“从来没有”到“坚持做到”赋值1～5分。选取30名患者预试验测得Cronbach α系数为0.875。

2 结果

2.1 调查对象的人口学资料 所调查的807名军队慢性病患者年龄22～76岁，平均(47.63±15.71)岁，确诊患慢性病时间1～28年，中位时间为7年。其他一般资料详见表1。

2.2 干预前后患者对连续护理认知水平的比较 见表2、3。连续护理干预后，慢性病患者连续护理认知测评问卷得分和对军队医疗保障内容的认知得分均较干预前提高，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表1 慢性病患者的一般资料(N=807)

表2 连续护理干预前后慢性病患者连续护理认知测评问卷得分比较分)

表3 连续护理干预前后慢性病患者军队医疗保障内容条目得分比较分)

2.3 干预前后患者自我护理能力的比较 见表4。结果表明，慢性病患者自我护理能力均较干预前提高，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表4 连续护理干预前后慢性病患者自我护理能力评分比较分)

2.4 干预前后患者自理能力的比较 见表5。结果表明，慢性病患者自理能力均较干预前提高，差异有统计学意义(均P<0.05)。

2.5 干预前后患者依从性的比较 见表6。结果表明，慢性病患者依从性均较干预前提高，差异有统计学意义(均P<0.05)。

3 讨论

3.1 连续护理干预可有效提高慢性病患者的连续护理认知水平 本研究结果显示，经过规范的连续护理干预，804名部队官兵和离退休干部对所患慢性病的连续护理认知总体水平以及治疗、康复、社会生活3个维度的认知较干预前均提高(P<0.01)。提示对患者进行系统全面评估后制订的干预措施更为具体，操作性、针对性更强，能有效针对患者的实际情况加以改善。表2～3显示，量表中认知水平的测定，特别是涉及军队医疗保障内容的条目内容，干预后得分均高于干预前，分析其原因是本研究在连续护理的干预上不仅系统设计了相关的专业内容，同时突出了针对部队医疗体系连续护理保障环境、保障条件的研究和干预特点，以认知行为理论为指导依据，通过运用针对性强的专科慢性病管理工具进行认知全面测评，了解和判定患者认知水平，由经过专门培训的临床护士制订连续护理计划，实施健康教育，改善患者的不良认知和认知缺陷，使患者及其照顾者树立连续护理观念，指引患者及其照顾者了解掌握与疾病、康复和社会相关的连续护理条目和内容，以积极、正确的态度接受和配合治疗护理。

表5 连续护理干预前后慢性病患者自理能力评分比较分)

表6 连续护理干预前后慢性病患者依从性的比较分)

3.2 连续护理干预可有效提高慢性病患者的疾病自我管理能力 表4～5显示，实施连续护理干预后，慢性病患者的ESCA、ADL总分及各维度得分均较干预前提高(P<0.01)。提示慢性病患者的连续护理认知水平的提高，对该群体的自我管理行为有正向促进作用，与岳鹏等[7]的研究结果一致。慢性病的长期性、反复性、迁延性等特点，要求患者及其家属的积极参与，主动配合。不论健康管理,还是疾病管理,需要激发患者或高危人群的自我意识,才能成功实施[8]。军队慢性病患者受成长经历和环境的影响，即使长期罹患疾病，也会主动承担各种工作，有时甚至超出自己的能力范围，不利于疾病的康复。因此，连续、动态地指导军队慢性病患者进行康复非常重要。针对糖尿病的相关研究证实，帮助患者建立科学有效的自我管理行为方式是当前的最佳模式之一。因此，本研究通过提高认知层面的偏差和缺陷，在系统了解和掌握认知层面的问题后，实施针对性强的认知行为改善和提高的一系列连续护理干预措施，指导患者学习和实践与自身疾病相关的护理方法、护理技能和适应正常的生活习惯，使患者正确掌握与疾病相关的连续护理内容，进而改善患者的连续护理行为，提高了其自我护理能力和自理能力，具备疾病自我管理能力。

3.3 连续护理干预可有效提高慢性病患者的依从性 本研究结果显示，经临床护士实施连续护理干预后，除调节排便情况、评估及应对焦虑、抑郁情绪3项，患者其他方面的治疗依从性均较干预前提高(P<0.01)。本研究选取的对象均为现役军人和离退休干部，实施连续护理干预前治疗依从性低的主要原因是对疾病治疗和护理不了解。良好的依从性对于慢性病的控制和预防复发具有重要的现实意义，知识缺乏、自我效能差、不规范监测等是依从性的影响因素[9]。本研究通过讲解患者慢性病知识、传授自我护理技能等手段，使患者弥补了知识空缺，掌握了自我检测项目的操作，强化了疾病自我管理意识和能力，具体体现在依从性的大幅提高上，与刘玉玲等[11]报道的设立连续护理小组对老年慢性病患者实施连续护理，得到患者认可的结果一致。分析3项依从性未改变的原因：饮食、排便等生活习惯的养成和改变都不是短时期能完成的，需要不断强化和长期坚持，而且通过饮食调节排便，往往难以立刻产生效果，患者可能会因为质疑其作用而间断或停止该项行为；心理问题的评估和应对专业性较强，短时期内掌握比较困难，而且容易受多重因素干扰，影响患者评估的准确性，进而难以准确应对。提示不良生活习惯的纠正和心理干预是院外连续护理的重点和难点。

4 小结

综上所述，本研究基于对慢性病患者的评估，在医院治疗期间即树立慢性病连续护理观念，传授知识和技能，并与干休所、基层部队建立渠道畅通的指导回访制度与建立家庭病房的补偿形式，使患者出院回归干休所或部队后具备一定的疾病自我管理能力，达到连续护理的目标。符合《健康中国2020》战略研究提出的：中国慢性病预防控制策略应该形成高危人群和患者的一体化的健康管理与疾病管理，探索医院、社区和市场提供疾病和健康管理的机制，强化监测评估，支持慢性病管理[11]。但是，本研究侧重于临床治疗期间连续护理认知和干预的研究和实践，有待今后在扩大监测平台、维持监测效果、扩展监测人群等方面进一步研究更加有效的方法。

[1] 陈海花，张岚，张冬梅，等．心血管疾病患者连续护理认知水平测评量表的构建[J].中国医院管理，2011，31(1)：76-78．

[2] 黄丽璇，吕桂兰.无缝隙护理管理在连续性血液净化患者中的实践与效果[J].护理管理杂志，2014，14(4)：282-283．

[3] 卫生部疾病预防控制局.全国慢性病预防控制工作规范(试行)[S].2011.

[4] 陈海花，张岚，滑霏，等.军队慢性病患者连续护理认知测评工具库构建及实证研究[J].护理管理杂志，2013，13(9)：609-611．

[5] Yamashita M．The exercise of self-care agency scale[J].Wes J Nurs Res，1998，20(3):370-381．

[6] Wang H H，Laffrey S C．Preliminary development and testing of instruments to measure self-care agency and social support of women in Taiwan[J].Kaohsiung J Med Sci，2000，16(9):459-467．

[7] 岳鹏，陈向韵，王永利，等.社区2型糖尿病患者自我管理行为及影响因素的调查分析[J].护理管理杂志，2013，13(7)：478-480．

[8] 杨功焕.中国医改进程中的慢性病预防控制[J].医学与哲学：人文社会医学版，2010，31(1)：13-16．

[9] 史晴，吴楠，顾晴.房颤患者华法林钠抗凝依从性的研究现状[J].护理管理杂志，2012，12(8)：567-569．

[10]刘玉玲，石霞，王雪梅.老年慢性病患者连续护理小组的设立与效果[J].护理管理杂志，2010，10(12)：896-897．

[11]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.《“健康中国2020”战略研究报告》摘要[EB/R].(2012-08-20)[2014-05-16].http://www.moh.gov.cn/mohghcws/ s3574/201208/55678.shtml.

(本文编辑：陈晓英)

关于“冒用《解放军护理杂志》名义骗取版面费”的声明

近日，本刊编辑部发现有不法分子通过网络以红头“《解放军护理杂志》稿件录用通知书”为名，告知作者来稿已通过终审，拟在某期刊发，以此向作者骗取版面费用，并要求作者汇款至个人用户邮政账号，还私刻、冒用《解放军护理杂志》编辑部公章。本刊编辑部郑重声明：以上行为实属网络诈骗，本刊保留追究诈骗者法律责任的权利。

所有通过本刊审稿并录用的稿件，录用通知均经《解放军护理杂志》网络采编系统发送，稿件状态变更为“录用待安排刊期”，作者根据通知交纳版面费后，稿件即进入待刊发流程。目前，本刊编辑部的收款方式以邮局汇款为主，若作者需银行转汇，请务必电话与本刊编辑部联系。谨请广大读、作者擦亮眼睛，提高警惕，防止被骗！汇款及联系方式如下：

邮局汇款：上海市杨浦区翔殷路800号第二军医大学护理学院

《解放军护理杂志》编辑部(收)

邮 编：200433

电 话：021-81871497

网 址：http://cpnj.smmu.edu.cn

《解放军护理杂志》编辑部

Effects Evaluation of Continuous Nursing Intervention on Patients with Chronic Diseases in Military Hospitals

Chen Haihua，Zhang Lan，Hua Fei，Zhu Lingling，Zhao Yi,Zhang Dongmei(Nursing Department,General Hospital of Beijing Military Region，Beijing 100700,China)

Zhang Lan, E-mail:bjbianji@sina.com

Objective To explore the effective methods and effects of continuous nursing of patients with chronic diseases in military hospitals.Methods The professional continuous nursing in patients with chronic diseases was implemented by trained nurses in according to the continuous nursing intervention plan based on comprehensive and systematic assessment.The continuous nursing cognitive level,self-care ability,self-nursing ability and compliance of patients were evaluated.Results After the intervention,the score of continuous nursing cognition was higher than before intervention,the self-care ability,self-nursing ability and compliance were all significantly improved(P<0.01 orP<0.05).Conclusion Continuous nursing can improve chronic patients’ cognition level of continuous nursing,self-care ability,self-nursing ability and compliance,which is a good way to improve patients’ prognosis and the quality of life.

continuous nursing;chronic disease;self-care;disease management

2015-01-19

2015-07-10

全军“十二五”面上项目(CWS11L215)

陈海花，本科，主任护师，从事护理管理工作

张岚，E-mail:bjbianji@sina.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.21.003

R197.323

A

1008-9993(2015)21-0011-05