来曲唑联合宫腔内人工授精治疗Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症合并不孕症的临床研究

史红珍，林 琳，金海红，王智文，陈红娟，姜 丽

（秦皇岛市第一医院妇科，河北 秦皇岛 066000）

来曲唑联合宫腔内人工授精治疗Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症合并不孕症的临床研究

史红珍，林 琳，金海红，王智文，陈红娟，姜 丽

（秦皇岛市第一医院妇科，河北 秦皇岛 066000）

目的探讨来曲唑联合宫腔内人工授精治疗Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症（EMT）合并不孕症患者疗效。方法选择2012年1月～2014年1月因子宫内膜异位症合并不孕症在我院妇科行腹腔镜手术治疗的Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症患者75例，随机分为两组：A组（来曲唑+人工授精组）、B组（自然周期组），比较两组患者术后1年的妊娠情况。结果A组患者术后1年临床妊娠率为42.86%，与B组30.00%比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论来曲唑联合宫腔内人工授精是Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症合并不孕症患者腹腔镜术后治疗的有效方法之一。

子宫内膜异位症；不孕症；来曲唑；宫腔内人工授精；临床妊娠率

子宫内膜异位症（Endometriosis，EMT）是指子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位，持续加重的盆腔粘连、疼痛和不孕症是其主要的临床表现[1]。30%～50%的EMT患者合并不孕症，而不孕患者中20%～50%是因EMT引起。腹腔镜是治疗和诊断子宫内膜异位症的首选方法，但仍有部分患者腹腔镜手术后不能自然妊娠，需要借助辅助生殖技术。本研究对75例Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症患者腹腔镜术后随访1年，比较术后自然妊娠情况和来曲唑促排卵后宫腔内人工授精的妊娠情况，以指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2014年1月因子宫内膜异位症合并不孕在我院妇科行腹腔镜手术治疗的患者75例，其中原发性不孕29例，继发性不孕46例。纳入标准：（1）所有患者腹腔镜下诊断为Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症（按1985年美国生育协会修订r-AFS评分＜16分），并已进行保守型手术治疗，包括卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术、盆腔异位病灶电凝术、粘连松解术等，术中美蓝通液术提示双侧输卵管通畅；（2）平诉月经规律，周期25～32天，年龄23～36岁；（3）不孕时间1～6年，不合并其它不孕因素；（4）男方精液常规检查正常；（5）所有患者术后不行药物辅助治疗内异症，术后第1个月开始即可妊娠，共追踪随访1年。

根据患者意愿，随机分为两组，A组（来曲唑+人工授精组）35例、B组（自然周期组）40例。

1.2 治疗方法

A组患者于月经第5天开始口服来曲唑促排卵治疗（来曲唑2.5 mg/d，连用5天），月经第10天开始经阴道超声监测卵泡，当最大卵泡直径＜10 mm时，每3天1次，当最大卵泡直径≥10 mm时，每2天1次，当最大卵泡直径≥15 mm时，则1次/d。当最大卵泡直径≥18 mm，尿黄体生成素（L H）阳性时，给予人绒毛膜促性腺激素（HCG）5000～1万U肌注促排卵，在肌注HCG24 h内行夫精宫腔内人工授精。每例患者行1～3个周期治疗。

B组患者自然月经周期第10天开始经阴道超声监测卵泡，当最大卵泡直径＜10 mm时，每3天测1次，当最大卵泡直径≥10 mm时，每2天测1次，当最大卵泡直径≥15 mm时，则1次/d，当最大卵泡直径≥18 mm，尿LH阳性时，嘱患者在24～48 h内进行性生活两次。每例患者监测1～5个周期。

夫精宫腔内人工授精：B组患者在肌注HCG后24 h内行夫精宫腔内人工授精，术前精液优化处理采用梯度离心法，用一次性人工授精管将处理后的精液约0.3～0.5 mL缓慢注入宫腔内，取出授精管后嘱患者抬高臀部，卧床休息30 min。次日复查阴道超声，观察成熟卵泡是否成功排卵。术后14天查血HCG，确定是否妊娠。

1.3 评价指标

（1）HCG日： 当最大卵泡直径≥18 mm即为成熟卵泡，尿LH弱阳性或阳性则确定为HCG日。（2）临床妊娠：停经6～8周行盆腔超声检查，若显示孕囊和胎心管搏动则为临床妊娠。

1.4 统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以“x ±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者HCG日卵泡发育情况及子宫内膜厚度比较

A组患者78个周期卵泡发育成熟，HCG日成熟卵泡直径（20.27±2.25）mm，子宫内膜厚度（10.47±2.48）mm，其中2个周期发生黄素化卵泡未破裂综合症（LUFS）。B组患者106个周期卵泡发育成熟，HCG日成熟卵泡直径（18.92±2.10）mm，子宫内膜厚度（10.21±2.27）mm，6个周期发生LUFS。两组患者HCG日成熟卵泡直径比较，差异有统计学意义（P＜0.05），子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），LUFS发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者HCG日卵泡发育情况及子宫内膜厚度

2.2 两组患者术后1年妊娠情况

A组患者35例，行来曲唑促排卵后夫精人工授精78个周期，1年累积临床妊娠15例，周期妊娠率19.23%，临床妊娠率42.86%。B组患者40例，采取自然周期卵泡监测，掌握受孕最佳时机，指导围排卵期同房，106个周期卵泡发育成熟，1年累积临床妊娠11例，周期妊娠率10.38%，临床妊娠率27.50%。两组患者周期妊娠率及临床妊娠率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后1年妊娠情况（n，%）

3 讨 论

子宫内膜异位症是育龄期妇女常见病之一，30%～50%EMT患者合并不孕症，不孕机会为正常人群的20倍[2]。EMT引起的盆腔粘连、免疫因素、排卵障碍、盆腔微环境的改变是造成不孕的原因[3]。腹腔镜手术是诊断和治疗子宫内膜异位症的首选方法，郎景和教授认为Ⅰ～Ⅱ期EMT合并不孕症患者的治疗应首选腹腔镜手术，但术后复发率高，术后1年是患者最佳受孕时间[4]。根据全国《子宫内膜异位症的诊断和治疗规范》[5]，对Ⅰ～Ⅱ期内异症患者术后期待自然受孕半年，并给予生育指导，必要时选择人工授精或超促排卵治疗助其妊娠。

本研究选择腹腔镜术后Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症合并不孕症患者75例，自然周期组术后1年累积临床妊娠率30%，与丁颖、陈彩蓉报道的Ⅰ～Ⅱ期内异症合并不孕症患者腹腔镜术后1年的期待累积妊娠率一致。B组患者采用来曲唑促排卵联合夫精宫腔内人工授精，术后1年累积临床妊娠率42.86%，周期妊娠率19.23%，与Mahani、林春莲报道的应用克罗米芬促排卵后人工授精妊娠率相似，且明显高于自然周期组[6]。

来曲唑是芳香化酶抑制剂，已有大量资料证实来曲唑用于多囊卵巢综合症、不明原因的不孕症治疗，可取得较好疗效。但来曲唑用于内异症患者腹腔镜术后促排卵治疗，国内未见报道。本研究来曲唑促排卵后HCG日成熟卵泡直径（20.27±2.25）mm，与自然周期组（18.92±2.10）mm比较，差异有统计学意义（P＜0.05），LUFS发生率明显降低，且不影响子宫内膜厚度，证实来曲唑用于Ⅰ～Ⅱ期内异症改善了EMT合并不孕症患者卵泡质量及排卵情况[7-8]。结合夫精宫腔内人工授精，将处理后的优质精子直接放置于宫腔，增加了卵子周围精子浓度。卵泡质量和精子质量的提高，使临床妊娠率提高。因此，对于Ⅰ～Ⅱ期EMT合并不孕症患者，腹腔镜术后采用来曲唑联合宫腔内人工授精是一种有效的治疗方法。

总之，子宫内膜异位症是进展性疾病，术后短期内容易复发，术后应积极采取措施使患者尽快妊娠，妊娠既解决了患者的生育要求，又缓解了内异症的复发。对Ⅰ～Ⅱ期内异症患者，来曲唑联合宫腔内人工授精治疗可使患者在腹腔镜术后1年的易孕期内妊娠率明显提高，是治疗Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症合并不孕患者的有效方法。

[1] 谢 幸,苟文丽,林仲秋,等.妇产科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2013:268-274.

[2] 张丽珠.临床生殖内分泌与不孕症.第2版.北京:科学出版社,2006:438-473.

[3] 郁 琦,邓成艳,何方方.子宫内膜异位症不孕的诱导排卵治疗[J].实用妇产科杂志,2007,23(3):135-137.

[4] 郎景和.子宫内膜异位症研究的任务与展望(之二)[J].中华妇产科杂志,2006,41(10):649-951.

[5] 中华医学会妇产科分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊断与治疗规范.中华妇产科杂志,2007,42(9):645-648.

[6] Tommaso, Falcone,Dan I, Lebovic .Clinical management of endometriosis.[J].Obstetrics andgynecology, 2011,21(3)118.

[7] Zoltán, Langmár,Péter, Sziller .[Endometriosis].[J].Orvosi hetilap, 2011,25(4)152.

[8] Joel,Pollacco,Keith,Sacco,Mark,Portelli,Pierre,Sche mbri-Wismayer,Jean, Calleja-Agius .Molecular links between endometriosis and cancer.[J].Gynecological endocrinology :the official journal of the International Society ofgynecological Endocrinology, 2012,8(7)28.

Clinical study of letrozole combined with intrauterine insemination Treatment of I ～ II phase of endometriosis associated with starility

SHI Hong-zhen, LIN Lin, JIN Hai-hong,WANG Zhiwen, CHEN Hong-juan,JIANG Li
(Qinhuangdao first hospitalgynecology,Hebei Qinhuangdao, 066000,China)

ObjectiveTo explor the curative effect of letrozole combined intrauterine insemination to treat the starility women with stage endometriosise.Methods75 cases starility women with stageⅠ～Ⅱendometriosis who have been taken laparoscopic surgery are collected ingynaecology of the frist hospital of Qin Huang Dao from January 2012 to January 2014，were divided into twogroups randomly:group A (letrozole combined intrauterine insemination)、group B（natural cycl）.The pregnancy rates of 1 year after surgery between twogroups were compared.ResultsThe clinical pregnancy rate of 1 year after surgery ofgroup A was 42.86%，there exist significant differences betweengroup A andgroup B 30.00%.ConclusionLetrozole combined intrauterine insemination after laparoscopic surgery is one of effective treatment for starility women with stageⅠ～Ⅱendometriosis.

Endometriosis; starility; Letrozole; Intrauterine insemination;Clinical pregnancy rate

R711.71

B