负压吸宫术后B超提示宫腔内回声改变处理方法的探讨

陈利

负压吸宫术后B超提示宫腔内回声改变处理方法的探讨

陈利

目的 探讨负压吸宫术后复查B超提示为宫腔内回声改变的临床处理方法。方法 回顾分析2006年1月～2011年1月，在湖北省洪湖市计划生育服务站妇产科行负压吸宫术的患者1323例，术后复查B超提示宫腔内回声改变的452例患者的临床资料，根据B超提示的宫腔内回声改变的不同情况分为3组：Ⅰ组低回声327例，占72.3%（327/452）；Ⅱ组散在的强回声光点伴或不伴有液性暗区66例，占14.7%(66/452)；Ⅲ组片状强回声光团伴或不伴有液性暗区59例，占13.0%(59/452)。对各组的发生与宫腔内临床操作的原因、处理方式、手术后病检结果进行比较分析。结果 宫腔内回声改变以Ⅰ组为主，主要处理方式是观察和药物治疗；Ⅱ、Ⅲ组的临床处理方式以再次行清宫术或其它治疗为主。结论 对负压吸宫术后复查B超提示宫腔内回声改变患者的临床处理应该个体化，根据患者的具体情况选择不同的处理方法.

负压吸宫术；宫腔回声改变；B超

近来意外怀孕，稽留流产发生率呈上升趋势，育龄妇女宫腔操作的机会也有明显的上升，使得育龄妇女术后发生宫腔组织残留，损伤、产时胎盘粘连，胎盘植入的数量也有所增加。为了解临床宫腔操作对子宫的损伤程度以及术后子宫的恢复情况，术后进行B超复查成为必要。术后B超复查提示宫腔内回声改变的检出率有明显升高。目前由于对这种宫腔内回声改变的治疗尚没有统一的治疗标准和指南，每个医生处理方式也不尽相同，有的过于保守使病情延误，有的过度治疗，给患者带来不必要的身心压力和经济负担，甚至发生损伤，给患者及家属带来终生的痛苦。本研究回顾性分析于2006年1月～2011年1月因各种原因在湖北省洪湖市计划生育服务站妇产科行负压吸宫术（包括人工流产、药流清宫及中期妊娠引产术后清宫）后复查B超提示宫腔内回声改变452例患者的临床资料进行统计分析，为该类病变的患者制定治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月～2011年1月因各种原因在湖北省洪湖市计划生育服务站妇产科进行负压吸宫术的患者1323例，其中术后复查B超提示宫腔内回声改变的患者452例。诊断标准：负压吸宫术14d后复查B超提示宫腔内回声改变，伴或不伴有临床症状。

1.2 资料收集及统计学方法

1.2.1 资料收集 包括年龄、身高、体质量、主诉、月经情况（周期、经期、有无月经不调）、孕产史、既往病史（有无功血、高血压、糖尿病、乳腺肿瘤史）。通过B超检查示有宫腔内回声改变的测量回声改变性质（低回声、散在的强回声光点伴或不伴有液性暗区、片状强回声光团伴或不伴有液性暗区）、发现宫腔内回声改变后的处理措施及复查的情况如术中所见、术后病理等项目，建立数据库。

1.2.2 分组织 根据B超检查宫腔内声象图的表现将患者分为3组。Ⅰ组低回声327例，占72.3%（327/452）；Ⅱ组散在的强回声光点伴或不伴有液性暗区66例，占14.7%(66/452)；Ⅲ组片状强回声光团伴或不伴有液性暗区59例，占13.0%(59/452)。

1.3 处理措施 对发现宫腔内回声改变的患者分别给予以下3种处理方法并记录处理后的情况。（1）观察、定期随访：对患者不予药物治疗，待月经复潮后干净3～5d复查B超。（2）药物治疗：给予患者宫缩剂如缩宫素注射、米索前列醇口服或其他的中药（如生化颗粒，生化汤等）促进子宫复旧的药物持续1周，停药后复查B超。（3）手术治疗：患者出血时间长（宫腔内操作后超过10d仍有阴道流血）、药物治疗后阴道流血不止或药物治疗后复查B超提示仍有宫腔回声改变的行再次清宫术，术后标本送病检。（4）其他治疗：手术治疗后仍有阴道流血或病检异常需作进一步治疗，如宫腔镜检，对病检异常的患者进行必要的药物或手术治疗。

1.4 统计学方法 采用SPSS10.0软件进行统计分析。包括列表分析与构成比比较。计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1323例接受负压吸宫术后B超检查提示存在宫腔内回声改变的患者有452例占34.2%（452/1323）。其中I组327例，占72.3%（327/452）；Ⅱ组66例，占14.7%(66/452)；Ⅲ组59例，占13.0%(59/452)。

2.1 3组宫腔内回声改变情况与宫腔内操作的临床病因之间的关系比较 人工流产后复查超声检查宫腔内回声改变表现为低回改变的比例较大为68.1%；药物流及稽留流产清宫术后复查B超提示宫腔内回声改变以散在的强回声光点伴或不伴有液性暗区表现为主占57.8%；而中期妊娠引产清宫术后复查B超提示宫腔内回声改变的以片状强回声光团伴或不伴有液性暗区为主占71.2%（见表1）。

表1 3组宫腔内回声改变与宫腔内操作临床病因的比较[n（%）]

2.2 3组宫腔内回声改变情况与临床处理方式的比较 负压吸宫术后复查B超检查为低回声表现的以观察处理为主占66.7%；以散在的强回声光点伴或不伴有液性暗区表现的则以药物治疗为主占61.6%；以片状强回声光团伴或不伴有液性暗区表现的则以手术治疗为主占47.5%（见表2）。

表2 3组宫腔内回声改变处理方式的比较

2.3 3组宫腔内回声改变情况与手术治疗及其它（宫腔镜检）后病检结果的比较 负压吸宫术后复查B超检查为低回声表现的主要为子宫内膜炎100%；以散在的强回声光点伴或不伴有液性暗区表现的及片状强回声光团伴或不伴有液性暗区表现均以胎物组织残留为主分别占57.1%和44.7%（见表3）。

3 讨论

3.1 因各种原因行负压吸宫术后阴道流血平均为14d左右，流产及引产后阴道流血时间较长或量多，多数是不完全流产所致，另外药物流产过程中大片的完整的蜕膜很少随绒毛一起排出，而底蜕膜部位往往容易残留少量的绒毛组织，引产清宫后也可能会有少量胎盘组织残留于宫腔内。有报道药流的成功率为60%～80%，即20%～40%需要清宫和人工流产[1]。负压吸宫术后是否有必要对患者作进一步的B超检查呢？这方面存有争议。我们认为很有必要：有报道指出人工流产术的成功率为90%，但由于其手术过中存在一定的盲目性，所以仍有10%左右的不全流产，导致宫腔内胚胎组织残留[2]。另外，还不能完全排除妊娠同时合并有宫腔内病变存在的可能，且B超检查，经济、无创伤、可重复性强、且操作方便。中期妊娠引产后的清宫，由于宫腔较大，清宫术后发生胎盘残留的机会可能会更大。本研究中宫腔内操作后复查B超提示为低回声为最常见，占72.3%(327/452)。究其原因可能在于，所有进行宫腔内操作的患者都有不同程度的子宫增大，术后如出现子宫复旧不良，则术后可能发生宫腔内积血，宫腔操作使得宫腔内炎性改变的机会也增大，而这两种病理改变，在超声下所表现的就是宫腔内低回声改变。宫腔内操作后，宫腔内胎盘残留以及宫腔内的其它病变均以稍强或强回声改变为主，本研究结果显示B超检查提示为宫腔内散在强回声光点和片状的强回声光团所占比例基本相当，分别为14.7%(66/452)，13%(59/452)。

3.2 通过对各组宫腔内回声改与宫腔内操作临床病因的比较，本研究发现：人工流产术后宫腔内回声的改变以低回声改变为主，占68.1%(223/327)；药物流产、稽留流产清宫术后宫腔内的回声异常改变，则以散在的点状强回声为主，占57.8%(11/66)；而中期妊娠引产清宫术后，宫腔内回声改变的特点则以片状强回声改变为主，占71.2%(42/59)。有研究观察超声对人工流产术后宫腔内胎物残留患者的诊断价值，结果显示：绒毛组织以低回声为主，变形绒毛和蜕膜组织以高回声为[3]。本研究结果与此基本相符。从而更进一步地说明人工流产术后宫腔内的残留物主要是绒毛组织；药流，稽留流产以及中期妊娠引产清宫术后宫腔内的残留组织则主要是蜕膜组织或是胎盘、胎膜组织；当然，也可能存在着宫腔内的其它病变。

3.3 通过对各组宫腔内回声改变处理方式的比较本研究发现：对宫腔内回声改变为低回声的以观察和药物治疗为主，二者处理总数高达99%(324/327)；宫腔内散在强回声光点改变的临床处理原则亦以观察和药物治疗为主，占78.9%(52/66)，但其中以药物治疗为甚，占61.6%(41/66)；宫腔内片状强回声改变的临床处理则是以手术处理（包括宫腔镜检及其他的手术治疗）为主，占64.4%(38/59)，需要再次清宫的占47.5%(28/59)。由此，本研究认为人工流产术后、药物流产及稽留流产清宫术后复查B超提示宫腔内回声改变的临床首选处理方式是临床观察及药物治疗（即保守治疗），然而对保守治疗后复查仍有异常的则立即选择手术治疗，并将术后的标本常规送病检；对于中期妊娠引产清宫术后的宫腔内回声改变的患者的临床处理则以再次手术清宫；对于2次清宫术后复查B超仍提示有宫腔内回声改变的患者，应该建议行宫腔镜检，以进一步排除宫腔内的其他病变。3.4通过对各组宫腔内回声改变情况与手术及其他治疗后病检结果的比较本研究发现：本研究中负压吸宫术后宫腔内回声改变，宫腔内组织以胎物组织为主，分别为57.1%(8/14)、44.7%(17/38)。该结果与有关报道相符。另外，还存在宫腔内其他病变：如子宫内膜炎、子宫内膜息肉、子宫内膜不典型增生以及少数滋养细胞变性等。子宫内膜息肉是一种常见的疾病，人群中的发病率为25%，常伴有不规则阴道出血[4]。小的子宫内膜息肉94%与子宫内膜炎有关[5]。由此看来，负压吸宫术后宫腔内回声改变的病因是多方面的，只有我们在术前对患者的情况进行综合分析判定，筛选出一些可以预测预后的高危指标，就可以选择性地对“宫腔内回声改变”进行药物治疗，再次清宫手术或是随访观察。如何判断正常、良性病变及筛选出可能恶变的高危患者，对于防止过度治疗、谨防漏诊恶性病患者尤为重要。

负压吸宫术后B超提示宫腔内回声改变患者进行宫腔镜检的建议：2次以上清宫术后仍有阴道出血，并且出血时间≥10d的育龄妇女要引起重视。对于稽留流产清宫术中未发现明显绒毛组织的患者，清宫术后宫腔内组织要常规送病检，以排除滋养细胞变性的可能。建议将负压吸宫术后出现以下情况作为宫腔镜检查的指标：2次清宫术后阴道出血时间大于10d；≥2次清宫术后B超检查提示仍有宫腔内回声改变的；有2次或2次以上发生稽留流产的患者；患者有糖尿病病史、恶性肿瘤家族史以及妊娠之前有不规则阴道出血病史。对于符合上述条件之一患者建议在治疗中积极行宫腔镜检查以早期排除宫腔内有其他病存在的可能，防止漏诊。

[1] 刘立昌，于俊荣，张凤娥，等.早孕妇女六项生殖内分泌激素的血浆水平[J].生殖与避孕，1993，12（1）：34.

[2] 吴君，章平升.彩超对流产后宫腔内残留物的超声诊断[J].中外医疗，2010（9）：178.

[3] 唐丽燕.人流术后30例宫腔内残留物的超声观察[J].医学信息，2011，24（5）：3140.

[4] Sherman ME,Mazur MT,Kurman RJ.Benign diseases of the endometrium[A]// Kurman RJ .Blaustein′s pathology of the female genital tract[M].New York:Sprimger-Verlag,2002：421-426.

[5] Ettire C,leonardo R,Rkoerto N,et al.Endometrial micropolyps at fluid hysteroscopy suggest the existence of chrknic endometriris[J].Hum Reprod,2005,20(5):1386-1389.

Objective In this paper the author will discuss the Vacuum aspiration after intrauterine echo B-Tip changed approach. Methods Retrospective analysis of January 2006 to January 2011, in Hubei Province, vacuum aspiration patients Honghu City family planning service station line 1323 cases of Gynecology and Obstetrics, after review of B-Tip changed intrauterine echo 452 patients clinical data, Depending on the circumstances of the B-Tip altered intrauterine echo divided into three groups: Ⅰ group hypoechoic 327 cases, accounting for 72.3% (327/452); Ⅱgroup scattered hyperechoic spot with or without liquid dark areas 66 cases, accounting for 14.7% (66/452); Ⅲ group like strong light echo groups with or without liquid dark area 59 cases, accounting for 13.0% (59/452). The cause of the occurrence of each group with intrauterine clinical operations, treatment, post-operative pathology results were compared and analyzed. Results Intrauterine echo change mostly in group Ⅰ, the main approach is to observe and medication; Ⅱ, Ⅲ clinical treatment group to re-curettage or other therapy. Conclusion After review of the vacuum aspiration B-Tip echo changed the clinical treatment should be individualized within the uterine cavity, choose a different approach depending on the circumstances of the patient.

Vacuum aspiration; Intrauterine echo change; B ultrasonic

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.051

湖北 433200 湖北省洪湖市计划生育服务站（陈利）