2型糖尿病患者颈动脉粥样硬化危险因素分析

高建勤，张 晶，季 宇，胡逢来，杨 婧

北京航天总医院内分泌科，北京 100076

糖尿病大血管病变是2型糖尿病的主要慢性并发症，也是2型糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，其病理基础是动脉粥样硬化。颈动脉内中膜厚度（carotid intima-media thickness,CIMT）增厚和颈动脉斑块是反映全身动脉粥样硬化的早期指标［1］。本研究通过观察2型糖尿病患者腰围、血糖、血压、血脂、尿酸等，分析各指标对颈动脉粥样硬化的影响，为筛选高危人群、及早预防严重心脑血管事件提供可能的临床依据。

1 对象和方法

1.1 对象

选取2008年6～12月在本院内分泌科门诊就诊的2型糖尿病患者315例，其中男性179例，女性136例，年龄36～77岁，平均年龄58岁，平均病程8.3年。所有患者均符合2006年世界卫生组织（WHO）修订的诊断标准［2］。所有入选者均排除：（1）糖尿病急性并发症、感染应激；（2）严重心脑血管疾病；（3）肝肾功能不全；（4）长期口服糖皮质激素者；（5）依从性差或合并精神分裂症者。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 体格检查 患者就诊当日均由专人测量身高、体质量、颈围、腰围、臀围、收缩压、舒张压。

1.2.2 生化指标检测 次日清晨空腹抽取静脉血，检测空腹血浆葡萄糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿酸、肝肾功、高敏C反应蛋白。采用罗氏全自动生化分析仪测定上述临床生化指标。

1.2.3 颈动脉彩色多普勒超声检查 使用高频多普勒彩色显像仪，由超声科专业医师进行测定。患者仰卧位，按常规横纵向扫描颈总动脉及颈内、外动脉，CIMT≥0.9 mm定义为颈动脉内中膜增厚。有颈动脉内中膜增厚或动脉斑块者为A组，余为B组。

1.2.4 统计学方法 采用统计软件SPSS 15.0进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，偏态分布的计量资料以中位数表示，转换为正态分布后进行统计学分析。两组间比较采用t检验。多因素分析采用线性回归模型和Logistic回归模型并计算比值比（OR）及其95%可信区间（CI）。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较

315例患者中，合并颈动脉内中膜增厚或颈动脉斑块者（A组）共203例，无颈动脉内中膜增厚及颈动脉斑块者（B组）112例。各体格检查指标的比较（表1）。

表1 两组之间一般资料的比较

2.2 两组之间生化指标的比较（表2）

315例患者中同时存在腰围≥90 cm（女性≥80 cm）和甘油三酯≥1.7 mmol/L者共197例，其中A组163例（81.1%），B组34例（30.3%），两组差异有统计学意义（P<0.01）。

表2 两组之间生化指标的比较

表3 颈动脉粥样硬化Logistic回归分析

2.3 多因素Logistic回归分析

以动脉粥样硬化为因变量，以病程、体质量质数、颈围、腰围、臀围、收缩压、舒张压、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿酸为自变量，进行多因素Logistic回归分析发现，病程、颈围、腰围、收缩压、糖化血红蛋白、总胆固醇、尿酸是2型糖尿病患者合并动脉粥样硬化的独立危险因素，而高密度脂蛋白为保护因素（表3）。

3 讨论

颈动脉是动脉粥样硬化最常累及的部位，因其部位表浅易被超声检测，故颈动脉常可作为观察全身动脉粥样硬化的窗口［3］。本研究观察到，2型糖尿病合并颈动脉粥样硬化组的糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、收缩压、舒张压、尿酸均高于无颈动脉粥样硬化组，与之前的研究结果一致，提示糖尿病大血管并发症是包括血糖、血压、血脂、尿酸等多因素所导致的结果。

近年来国外学者将高甘油三酯血症联合腹型肥胖作为一个代谢异常组合来评价大血管病变的风险［4］，国内张磊等［5］的研究也证实高甘油三酯血症-腹围表型是2型糖尿病患者合并颈动脉粥样硬化的独立危险因素。在本研究中，我们也观察到2型糖尿病患者合并颈动脉粥样硬化组中高甘油三酯血症合并腹型肥胖者比例明显高于对照组。但是否可以作为人群中预测心血管疾病的可靠指标，仍需进一步的研究。

研究发现，颈围与心血管代谢危险因素，包括年龄、性别、血压、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、空腹血糖、胰岛素、胰岛素原水平和稳态模型评估的胰岛素抵抗指数(HOMA—IR)相关，且颈围可独立导致心血管代谢危险［6］。Fitch等［7］观察到颈围与作为亚临床动脉粥样硬化的直接测量指标的颈动脉内膜厚度(CIMT)存在显著相关性，且两者的相关性独立于传统的心血管疾病风险因素(包括吸烟状态、高血压、低密度脂蛋白、血糖和内脏脂肪)。本研究结果亦显示颈围是2型糖尿病患者合并颈动脉粥样硬化的独立危险因素。这可能与循环游离脂肪酸（FFA）增加导致胰岛素抵抗、肝脏极低密度脂蛋白产生增加、内皮细胞功能紊乱．从而使动脉内膜脂质沉积，产生慢性炎症有关。而循环FFA主要来源于上半身皮下脂肪，颈围恰恰是反映上半身皮下脂肪的重要指标［8］。

在2型糖尿病患者中，常常强调血糖、血脂、血压的控制，但尿酸的影响却容易忽视。本研究中尿酸是颈动脉硬化的独立危险因素，这与之前的研究结果一致［9］。高尿酸血症导致动脉粥样硬化的具体机制仍不详，可能与高尿酸促进低密度脂蛋白的氧化和脂质的沉积、氧自由基增多、尿酸盐结晶沉积于血管壁直接损伤血管内皮细胞等有关。综上所述，对于2型糖尿病患者，单一的血糖控制不能有效预防心血管事件的发生，有效的预防措施必须包括血糖、血压、血脂、尿酸等多方面。

［1］ Ohira T,Shahar E,Iso H,et al.Carotid artery wall thickness and risk of stroke subtypes:the atherosclerosis risk in communities study［J］.Stroke,2011,42(2):397-403.

［2］WHO.Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia:report of a WHO/IDF eonsuhation［Z］,2006.

［3］卞茸文,顾刘宝,吕利萍,等.2型糖尿病患者外周血管病变与颈动脉粥样硬化的关系［J］.中国糖尿病杂志,2007,15(8):478-80.

［4］ Lemieux I,Alméras N,Mauriège P,et al.Prevalence of'hypertriglyceridemic waist'in men who participated in the Quebec Health Survey:association with atherogenic and diabetogenic metabolic risk factors［J］.Can J Cardiol,2002,18(7):725-32.

［5］张 磊,董砚虎,徐美华,等.2型糖尿病患者高甘油三酯血症-腰围表型与颈动脉粥样硬化相关［J］.中华内分泌代谢杂志,2012,28(1):21-3.

［6］Preis SR,Massaro JM,Hoffmann U,et al.Neck circumference as a novel measure of cardiometabolic risk:the Framingham Heart study［J］.J Clin Endocrinol Metab,2010,95(8):3701-10.

［7］ Fitch KV,Stanley TL,Looby SE,et al.Relationship between neck circumference and cardiometabolic parameters in HIV-infected and non-HIV-infected adults［J］.Diabetes Care,2011,34(4):1026-31.

［8］Thamer C,Machann J,Staiger H,et al.Interscapular fat is strongly associated with insulin resistance［J］.J Clin Endocrinol Metab,2010,95(10):4736-42.

［9］吴景程,李晓华,程 群,等.2型糖尿病患者血尿酸水平与尿白蛋白排泄率及颈动脉内中膜厚度的关系［J］.上海交通大学学报:医学版,2009,29(10):1210-3.