胚胎移植术后宫内外复合妊娠4例临床分析

丁彩凤，曾 飞

中南大学湘雅三医院妇产科，湖南 长沙 410013

宫内外复合妊娠在临床上十分罕见，其发病率约占自然妊娠的1/30 000。近年来，由于促排卵药物的广泛应用及辅助生殖技术的开展，宫内外复合妊娠的发生率呈明显的上升趋势。据文献报道，行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）后，随着多胎妊娠的增多，宫内外复合妊娠的发生率可高达0.75%～3%［1］。我院近来收治4例，现结合文献复习报道如下。

1 临床资料

患者37岁，G2P0，因“IVF-ET术后26 d，左下腹痛4 d，阴道流血3 d”于2012年12月15入我院，既往月经规律，末次月经2012年11月7日，于2012年11月20日行IVF-ET，植入3个胚胎，2012年12月15日彩超提示宫腔内可探及2个孕囊，左附件一约3 cm的混合性包块，内可探及一14 mm大小孕囊，考虑左侧输卵管妊娠。患者于1996年因宫外孕开腹行右侧输卵管切除术。入院诊断考虑：1、宫内外复合妊娠；2、胚胎移植术后；3、右侧输卵管切除术后。患者于2012年12月16日行腹腔镜检。术中见：子宫后位，如孕40+d大小，右侧输卵管缺如，左侧输卵管峡部近端膨大约3 cm×3 cm，表面光滑，浆膜呈紫蓝色。实行左侧输卵管切除术。术后病检结果提示符合左侧输卵管妊娠。

患者25岁，G1P0，因“IVF-ET术后28 d，B超发现宫内外复合妊娠1 d”于2012年12月25入我院，既往月经规律，末次月经2012年11月10日，于2012年11月28日行IVF-ET，植入2个胚胎，2012年12月25日彩超提示宫内早孕，左附件一约3 cm左右的混合性包块，内可探及一12 mm孕囊，提示左侧输卵管妊娠。入院诊断考虑：1、宫内外复合妊娠；2、胚胎移植术后。于2012年12月25日行腹腔镜检。术中见：子宫如孕40+d大小，左侧输卵管膨大、增粗，表面呈紫蓝色，实行左侧输卵管切除术。术后病检结果示：符合左侧输卵管妊娠。

患者30岁，G2P0，因“IVF-ET术后38 d，B超提示宫内外复合妊娠12 d”于2013年1月29日入我院，既往月经规律，末次月经2012年12月4日，于2012年23日行IVF-ET，植入3个胚胎，2013年1月28日彩超提示宫内早孕，双活胎，左附件区约2 cm的混合性回声包块，考虑左侧输卵管妊娠可能性较大（间质部）。2012年9月因输卵管积水于外院行双侧输卵管近端离断术。入院后诊断考虑：1、盆腔包块性质待查：左侧输卵管间质部妊娠?2、宫内早孕，双活胎；3、胚胎移植术后。于2013年1月30日行腹腔镜检。术中见：子宫增大如孕2+月大小，左侧输卵管间质部后壁膨大突出，壁薄，表面呈紫蓝色，双侧输卵管于峡部近间质部离断。实行左侧输卵管间质部妊娠病灶清除术。术后病检：左侧输卵管间质部妊娠物送检血块中见变性绒毛。

患者35岁，G3P0，因“IVF-ET术后25 d，阴道流血3 d”于2013年2月3日入我院，既往月经规律，末次月经2012年12月19日，于2013年1月9日行IVF-ET，植入3个胚胎，2013年2月3日彩超提示宫内早孕，双活胎；右附件一约3 cm混合性回声包块，内见一约2 cm无回声区，考虑右侧输卵管妊娠。入院诊断考虑：1、宫内外复合妊娠；2、胚胎移植术后。于2013年2月4日行腹腔镜检。术中见：子宫稍大，右侧输卵管壶腹部膨大约3 cm×4 cm，表面光滑，浆膜薄呈紫蓝色，未见破口。实行右侧输卵管切除术。术后病检结果示符合右侧输卵管妊娠。

以上4位患者术后均予以黄体酮常规保胎治疗，术后恢复好，现定期行产检，宫内胚胎发育良好。

2 讨论

近年来，国内也报道了多例宫内外复合妊娠。宫内外复合妊娠的发生，除与盆腔炎症、输卵管的机械性损伤有关外，还与促排卵药物的广泛应用、辅助生殖技术的开展有关。其异位妊娠发生部位与单纯异位妊娠相似，多数在输卵管，也可在卵巢、腹腔、宫颈等。目前，宫内外复合妊娠的病理生理机制尚不清楚［2］。

宫内外复合妊娠本身是一种发生在2个部位的妊娠或多个妊娠。发病原因：（1）与一般的异位妊娠相同，主要为输卵管机械性损伤或炎症；（2）自身特有因素，如胚胎移植数过多等，以及内分泌因素如促排卵周期高水平的雌激素、孕激素可导致输卵管功能异常［3］。本组病例均采用了辅助生育技术，可见与此有密切相关。文献报道IVF-ET后异位妊娠的发生率为4.4%～5.8%［4］，而宫内外复合妊娠的发生率可高达0.75%～3%［1］。

典型的宫内外复合妊娠有以下几大特点：宫内可见孕囊、附件区混合性包块（可见孕囊）、伴或不伴腹痛及阴道流血，可通过超声得到提示。胚胎移植术后异位妊娠发生率可能与规范的移植操作技术有关。首先，移植胚胎的数目严格遵守卫生部的相关规定，控制在3个以内。Ian等［5］报道移植胚胎数目的增加可能导致宫内外同时妊娠的发生率增加。其次，移植液量控制在20 μl以内。Marcus等［6］报道移植液量的增加可能增加异位妊娠的发生率。第三，B超引导下移植，移植位置为距离宫底1.5～2 cm的内膜最厚处，推注胚胎缓慢而匀速。Pope等［7］的研究表明，用超声测量宫腔深度比用预移植时导管测量更为精确，超声下决定移植位置可以使IVF-ET的临床妊娠率升高、异位妊娠发生率降低。第四，与移植人员的技术有关，应提供移植人员的技术培训。

一经确诊是宫内外复合妊娠，且患者要求保留宫内胎儿时，应尽早采用剖腹产手术或腹腔镜手术处理异位妊娠。目前,腹腔镜是诊断和治疗宫内外复合妊娠的金标准［8］。术中操作应轻柔，尽量不激惹子宫，并注意保留卵巢妊娠黄体［9］。如患者要求保留宫内胎儿，应积极采取治疗措施，避免发生内出血；不宜采取各种药物的保守治疗，以免殃及宫内胎儿。如系输卵管妊娠，宜行输卵管切除术，减少持续性异位妊娠的可能，利于术后观察病情［2］。宫内外复合妊娠中宫内妊娠的预后取决于对异位妊娠的正确诊断和及时治疗，发生异位妊娠破裂导致的出血和缺氧并不进一步增加其宫内孕流产率和胎儿畸形率［10］。术后积极保胎，保证宫内胎儿的正常发育和生长。宫内外复合妊娠的宫内妊娠能够足月分娩者可达65%［10］。

综上所述，宫内外复合妊娠的转归与临床上能否对宫内外复合妊娠保持高度警惕、能否早期诊断、及时治疗有很大关系。提高临床医生及超声医生对该病的认识，全面详细地询问病史，尤其对应用辅助生育技术的妊娠者，更应提高警惕，结合辅助检查，提高该病的早期诊断率，是降低该病风险及保留宫内妊娠的关键。

［1］ Tal J,Haddad S,Gordon N,et al.Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies:a literature review from 1971 to 1993［J］.Fertil Steril,1996,66(1):1-12.

［2］ 程春霞,徐大宝.胚胎移植后宫内双胎合并异位妊娠一例分析［J］.中华妇产科杂志,2004,39(7):490-1.

［3］ 杨 敏.宫内宫外复合妊娠3例临床分析［J］.现代妇产科进展,2013,22(1):75-6.

［4］ Abu-Musa A,Nassar A,Sakhel K,et al.Two consecutive ectopic pregnancies after in vitro fertilization and embryo transfer.Case report［J］.Clin Exp Obstet Gynecol,2002,29(4):302-3.

［5］ Ian S,Tumm OM.Nancy a etal1transferring more embryo increase risk of hetero topic pregnancy1［J］.Fert ilSteri,1994,66(5):1065.

［6］ Marcus S.B rinsden P1Analysis of the incidence and risk factors associated with ectopic pregnancy following in vitro fertilization and embryo transfer1Hum［J］.Rep rod,1995,10(1):195.

［7］ Pop EC,Cook EK.Amy Met a l1 influence of embryo transfer depth on in vitro fertilization and embryo transfer outcomes［J］.2004,81(1):51.

［8］Pschera H,Gatterer A.Laparoscopic management of heterotopic pregnancy:a review［J］.J Obstet Gynaecol Res,2000,26(3):157-61.

［9］ Breyer MJ,Costantino TG.Heterotopic gestation:another possibility for the emergency bedside ultrasonographer to consider［J］.J Emerg Med,2004,26(1):81-4.

［10］Tal J,Haddad S,Gordon N,et al.Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies:a literature review from 1971 to 1993［J］.Fertil Steril,1996,66(1):1-12.