肺内孤立结节的高分辨CT征象诊断价值

李 辉，姜春霞，宁培刚，阚晓静，陈翠云，武明辉，冯敢生

1)武汉协和医院放射科 武汉430000 2)郑州大学学报编辑部 郑州450001 3)河南省人民医院放射科 郑州450003

△男，1972年11月生，硕士，副主任医师，研究方向:肿瘤影像诊断与介入治疗，E-mail:fangshekelh2000@163．com

肺癌是我国目前第一高发的恶性肿瘤，肺内孤立结节(solitary pulmonary nodule，SPN)通常是肺癌的早期影像学征象之一。由于ⅠA 期肺癌患者经手术切除后5 a 生存率可以达到60%～80%［1］，所以早期诊断对选择正确的治疗方案和预后具有非常重要的意义。高分辨CT 可以显示肺部病灶的更多细节特征，尤其是对于小结节的病灶内部和边缘特征的清晰显示有助于提高诊断的把握度［2］。国内研究SPN 单个高分辨CT 征象的价值较多［3］，但SPN一般不仅仅出现一种征象，往往是2种甚至3种征象同时出现。该研究探讨了单个征象及多个征象联合诊断SPN 良恶性的价值，报道如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 选择2008年6月至2012年12月因各种原因于河南省人民医院放射科行高分辨CT检查并发现肺内有单发实性结节(≤3 cm)的129例患者，检查前均未行任何针对性治疗。129例患者中男88例，年龄35～81岁;女41例，年龄31～77岁。所有病变均经手术、纤维支气管镜、肺结节穿刺活检等手段病理证实。76例病灶位于右肺(上叶前段8例，后段3例，中叶15例，下叶50例)，53例位于左肺(上叶尖后段6例，前段5例，舌段17例，下叶25例);129例SPN 包括88例恶性结节(腺癌53例，鳞状细胞癌27例，小细胞癌8例)和41例良性结节(炎性假瘤3例，结核15例，非特异性炎症或炎性结节23例)。

1．2 扫描方法 扫描设备为GE 宝石CT，采用HiRes Mode，转速0．6 s/圈，螺距0．984∶1，管电压120 kV，采用自动管电流，扫描视野250 mm。结合美国斯坦福大学CT 扫描指南，确定胸部CT 扫描的层厚选择标准:常规重建层厚5 mm，采用1．2 mm层厚靶图像重建。肺组织窗宽选择1 300～1 500 Hu，窗位－700～－350 Hu;纵隔窗宽选择250～350 Hu，窗位30～50 Hu。

1．3 影像分析 由3 名高年资影像科医师进行双盲法阅片，主要对SPN 的内部征象(空泡征/支气管充气征，钙化)、边缘征象(分叶征和毛刺征)和临近肺组织征象(血管集束征、胸膜凹陷征、卫星灶)的显示与否进行判断。

1．4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 19．0 进行统计学处理，良恶性SPN 各CT 征象发生率的比较采用χ2检验，检验水准α=0．05。

2 结果

SPN 的高分辨CT 征象见图1。恶性SPN组的毛刺征、分叶征和血管集束征发生率均大于良性SPN组，钙化发生率则小于良性SPN组，2组间卫星灶、空泡征/支气管征、胸膜凹陷征发生率比较差异无统计学意义，见表1。各CT 征象的敏感度、特异度、准确率和OR(95% CI)见表2。

图1 SPN 高分辨CT 征象

表1 良恶性SPN各CT 征象发生率的比较例(%)

表2 各CT 征象在良恶性SPN 鉴别诊断中的敏感度、特异度、准确率和OR(95% CI)

3 讨论

3．1 单一CT 征象诊断价值 研究［4］表明，毛刺征在恶性结节的发生率明显高于良性结节。该研究中恶性结节毛刺征发生率为70%;良性结节也可出现毛刺征，见于炎性病变及结核，主要由病灶的增生、渗出及纤维化所致［5］，该研究中发生率为22%。分叶征尤其深分叶征在肺癌中具有重要的诊断价值［6］，该研究中恶性结节分叶征发生率为67%，与以上研究结果近似。胸膜凹陷征也是鉴别SPN 良恶性的有力指标［7］，但该研究中其在恶性SPN 的发生率为43%，在良性SPN 的发生率为29%，差异无统计学意义，有待进一步研究。血管集束征在恶性SPN 的发生率为31%，在良性SPN 的发生率为12%。一般认为钙化多出现在良性病变［8］。从该研究结果可以看出恶性结节高分辨CT 征象发生率由高至低依次为毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、血管集束征、空泡征/支气管充气征、卫星灶、钙化，而且恶性SPN组的毛刺征、分叶征和血管集束征发生率均大于良性SPN组，钙化发生率则小于良性SPN组，2组间卫星灶、空泡征/支气管集束征、胸膜凹陷征发生率比较差异无统计学意义。

3．2 多个CT 征象联合诊断价值 上述各征象都是周围型肺癌的基本影像学表现征象，它们在一定程度上反映了肺癌的病理学改变。目前，对SPN 的研究主要集中在单个征象及良恶性预测模型的研究［9］。需要指出的是，虽然这些征象对肺癌的鉴别诊断具有重要意义，对SPN 的良恶性判断具有较高的指导价值，但部分良性病灶(结核球、炎性假瘤等)亦可出现上述征象，也有研究［10］认为血管集束征的发生率在良恶性SPN 中无差别，因此单纯依靠单个征象很难对所有SPN 进行定性诊断。并且在某一病例并非都能出现，而是可能仅出现其中一种或几种征象，甚至一种征象都不出现。该研究发现，当用单一征象诊断SPN 良恶性时，毛刺征和分叶征的敏感度、特异度和准确率较高;由于胸膜凹陷征、钙化和血管集束征的敏感度均小于0．50，所以将胸膜凹陷征、钙化排除在多种征象联合诊断恶性SPN的研究之外。当选择毛刺征、分叶征和血管集束征中任意2个联合作为鉴别诊断标准时，毛刺征和分叶征联合指标的鉴别诊断敏感度、特异度和准确率均明显提高;当引入血管集束征后，三者联合鉴别诊断的敏感度未变，而特异度、准确率均下降。所以作者认为在临床工作中，当SPN 形态上同时具有毛刺征、分叶征或毛刺征、分叶征、血管集束征时，恶性的可能性明显增高。

但该研究也存在一定的缺陷。首先，该研究采用的是回顾性分析方法;其次，该研究样本比较小，病理类型不够集中，在一定程度上也会影响分析结果。但总的来说，该研究发现联合分叶征和毛刺征在SPN 良恶性鉴别诊断中具有较高的敏感度、特异度和准确率，从而能够更好地帮助鉴别诊断。

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［6］臧建，肖勇，齐天伟．周围型肺腺癌CT 征象在评估其病理学分级中价值的初探［J］．中国CT 和MRI 杂志，2009，7(3):33

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［8］齐晨晖，慕建成，胡瑞霞．孤立性肺结节64 排螺旋CT征象良恶性鉴别诊断的Logistic 回归分析［J］．影像诊断与介入放射学，2013，22(1):18

［9］李运，陈克终，隋锡朝，等．孤立性肺结节良恶性判断数学预测模型的建立［J］．北京大学学报:医学版，2011，43(3):450

［10］李洪江，夏淦林．孤立性肺结节的CT 诊断现状与进展［J］．实用放射学杂志，2010，26(3):439