冠脉介入治疗术后患者用药依从性、自我管理现状及其影响因素研究

毛素芳+赵素玉+张慧红+张国辉

[摘要] 目的 研究冠脉介入治疗术后患者用药依从性、自我管理现状及其影响因素。方法 采用Morisky-Green测评表对180例支架植入术后8～12个月内患者进行调查，了解患者冠脉介入术后的用药依从性；运用冠心病自我管理行为量表、心理问题筛查问卷、自我管理知识问卷和一般资料调查表，对该患者进行调查，了解该患者的自我管理现状及其影响因素。结果 患者用药依从性均较出院时有所降低，其中对氯比格雷的依从性最高（100.00%），而对ACEI/ARB依从性最低（84.44%）。该患者的管理行为量表得分为（80.46±12.10）分，总得分率为59.65%。多因素分析显示自我管理知识、年龄、疾病医学管理知识、文化程度、收入水平、情绪管理知识、是否高特质怒人群以及是否焦虑等因素影响患者的自我管理行为。结论 经皮冠状动脉支架植入术后患者用药依从性不理想，患者的自我管理行为处于较低水平，需要临床医生及患者共同关注并努力提高。

[关键词] 经皮冠状动脉支架植入术；用药依从性；自我管理

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）31-0124-05

Study on medication adherence，self-management status and its influencing factors after percutaneous coronary intervention

MAO Sufang1 ZHAO Suyu1 ZHANG Huihong1 ZHANG Guohui2

1.Department of Internal Medicine-Cardiovascular of Lishui People's Hospital in Zhejiang Province，Lishui 323000，China；2.Department of Cardiology of the First Peoples Hosptial of Zhenjiang City in Jiangsu Province， Zhenjiang 212000， China

[Abstract] Objective To study the patients medication compliance and self-management status and its influencing factors after the coronary artery intervention surgery. Methods The Morisky-Green evaluation form was used to investigate 180 patients in the 8th to 12th month after the stent implantation surgery in order to understand their medication compliance after the coronary artery intervention surgery. The self-management behavior scale， psychological problems screening questionnaire， self-management knowledge questionnaire and general information questionnaire for coronary heart disease were used to investigate the patients in order to understand their self-management status and its influencing factors. Results The patients medication compliance all reduced compared to that at discharge from hospital， of which the compliance to clopidogrel was the highest （100.00%） and the compliance to ACEI/ARB was the lowest （84.44%）. The patients management behavior scale score was （80.46±12.10） points and the total scoring rate was 59.65%. Multivariate analysis showed that self-management knowledge， age， medical management knowledge of diseases， educational level， income level， emotion management level， whether high trait anger population or not and whether anxious or not were influencing factors of the patients self-management behavior. Conclusion After the percutaneous coronary stent implantation surgery， the patients medication compliance is not ideal and their self-management behavior is at a low level， so clinicians and patients need to pay joint attention and endeavor to improve.endprint

[Key words] Percutaneous coronary stent implantation； Medication compliance； Self-management

经皮冠状动脉介入治疗术（percutaneous coronary intervention，PCI）后需规律服用抗血小板药物（阿司匹林联合氯吡格雷）、β-受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂等药物以防止支架内再狭窄的发生以及降低心血管不良事件[1]，且PCI术后患者需改变不良的生活习惯，减少可能发生心血管不良事件的危险因素，故PCI术后患者是否规律服药及能否承担自我管理成为医师所关注的重点。本研究旨在调查PCI术后8～12个月患者用药依从性的现状及患者的自我管理行为水平及其相关影响因素，以指导临床治疗，减少PCI术后患者的心血管不良事件的发生。

1 资料与方法

1.1一般资料

随机抽取2013年1～5月在我院进行常规复查的PCI术后患者180例进行问卷调查。入选标准：①行PCI术并获得操作成功；②术后8～12个月；③能理解题目内容并作答；④日常生活能自理；⑤对本次调查比较配合。排除标准：①意识障碍或认知功能不健全；②有重要脏器损伤或严重功能不全；③合并其他严重的慢性疾病；④不配合调查者。共发放问卷180份，回收有效问卷177份，有效回收率为98.3%。

1.2 研究方法

1.2.1研究工具 （1）采用Morisky-Green测评表[2]对180例支架植入术后8～12个月内患者进行调查，了解患者的用药依从性，该测评表中的四个问题为“你是否有忘记服药的经历？你是否有时不注意用药？当你觉得症状较前好转时，是否自行停药？当你觉得症状改善不明显时，是否曾自行停药？”当这四个问题的回答均为“否定”时定义为用药依从性好，否则定义为依从性差。（2）冠心病自我管理行为量表（coronary artery disease self-management scale，CSMS）[3]。包括以下三个方面：①日常生活管理：心血管高危因素管理维度、一般生活管理维度；②疾病医学管理：症状管理维度、疾病了解程度管理维度；③情绪管理：情绪认知管理维度。各条目采用Likert量表（Likert scale）评分，该量表由一组陈述组成，对每一陈述有“非常同意”、“同意”、“不一定”、“不同意”、“非常不同意”五种回答，分别计为5分、4分、3分、2分、1分。得分高低与自我管理行为的好坏成正比。调查表内容效度（CVI）为0.94，信度系数Cronbachα为0.88。（3）影响因素评估工具：采用以下三方面调查问卷：①一般资料调查问卷：人口学特征及疾病学特征；②自我管理知识问卷[4]：日常生活管理知识、疾病医学管理知识、情绪认知管理知识；③心理问题筛查问卷[5]：心血管疾病患者心理社会问题（焦虑、愤怒、抑郁、压力、社会支持度）。

1.2.2 研究变量 依据中国知网数字核心期刊及Medline中文献报道的影响PCI患者自我管理行为因素，确定研究变量：性别、年龄、婚姻状况、文化程度、心理问卷评分（包括是否抑郁、焦虑、高特质怒等）、收入情况以及自我管理行为评分（包括自我管理知识、疾病医学管理知识以及情绪管理知识）[6]。

1.3统计学方法

使用 Epidata 3.1录入数据，SPSS17.0统计学软件进行分析，影响因素分析运用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 PCI术后患者用药依从性现状

由表1可见，出院时180例均在服用阿司匹林、氯比格雷等药物，截至到随访时，除氯比格雷无患者出现依从性不良以外，其他药物均有不同程度的顺应性不良现象出现。随访时除氯比格雷外，其他药物的使用率均明显低于出院时，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 PCI术后患者出院及随访时服药情况

2.2 PCI术后患者自我管理行为现状

冠心病自我管理行为量表总得分为（80.46±12.10）分，总得分率为59.65%。其中日常生活管理得分为（28.56±4.88）分，得分率为71.82%；疾病的医学管理得分为（40.38±7.74）分，得分率为53.81%；情绪认知管理得分为（12.62±2.82）分，得分率为62.75%。一般认为得分率小于60%提示管理行为较差。

2.3 PCI术后患者自我管理行为现状影响因素的单因素分析

以患者的性别、年龄、收入水平、焦虑和抑郁情绪等为变量，所进行的患者自我管理行为现状相关的单因素分析结果见表2。其中男116例，女64例；≥60岁105例，<60岁75例；中专及以下文化程度121例，中专以上文化程度59例；收入≥3000元49例，收入<3000元131例。日常生活管理行为影响因素的单因素分析结果显示，患者的年龄、高特质怒及自我管理知识是重要的影响因素（OR>1，P<0.05）；疾病医学管理行为影响因素的单因素分析结果显示，文化程度、收入水平和疾病医学管理知识是重要的影响因素，差异有统计学意义（OR>1，P<0.05）；在情绪认知管理行为的单因素分析结果方面，则以焦虑、抑郁情绪及情绪管理知识为主要影响因素，有统计学意义（OR>1，P<0.05）。

2.4 PCI术后患者自我管理行为现状的影响因素的多因素分析

将日常生活管理、疾病的医学管理及情绪认知管理得分设为因变量，以单因素分析结果中有意义的因素为自变量，进行多元Logistic回归分析。见表3。自我管理知识、年龄、疾病医学管理知识、文化程度、收入水平、情绪管理知识、是否高特质怒人群以及是否焦虑影响患者的自我管理行为；其中自我管理知识、疾病医学管理知识、情绪管理知识越丰富以及文化程度越高的患者，自我管理能力越强。endprint

3讨论

经皮冠状动脉支架植入术是目前治疗冠心病最主要的方法，具有创口小、恢复快、疗效佳的优点[7]，因冠脉病变属慢病范畴，介入治疗后需长期服药以控制病情复发。在冠心病的临床用药中，抗血栓、抗血小板聚集及抗高血压药等均较为常用[8]。临床用药期间，阿司匹林、氯比格雷、ACEI/ARB类药物、β-受体阻滞剂及降血脂药物等[9]由于具有不同程度的不良反应或使用不方便等缺点，偶见停药、用药不规律等依从性较差的现象。相对于其他疾病而言，单纯冠脉病变及冠脉病变合并高血压或糖尿病的致残率、致死率均较高，是目前威胁人类生命健康的首要危险因素[10]。冠脉介入治疗后，用药的合理与否直接关系到患者的预后治疗效果。患者住院期间，在医护人员的指导和帮助下，其用药情况相对规律、合理，但患者出院后由于缺乏专业人士的陪护和指导，用药情况的好坏与其自身的自我管理能力和管理状况直接相关。因此，以改善冠脉介入治疗后患者的用药依从性为出发点，探明影响患者用药依从性的相关因素是心内科临床所面临的重要任务。

在本次研究中，通过随访8～12个月PCI术后患者我们发现，患者对氯比格雷的依从性最高，而对AECI/ARB依从性最低。其主要原因包括：①药物副作用：ACEI易引起干咳、头晕等不良反应，且ACEI引起的干咳是临床报道较多的患者停药原因[11]；②患者缺少正确的用药知识，有些患者常过分担心药物副作用且对中成药、保健药等过于相信而自行停药；③药物价格较高，氯吡格雷、他汀类药物等价格相对较高，对无医保且收入较低的患者来说经济负担较大，故这部分患者常自行停药；④临床医师未给予明确或正确的用药指导，未能使患者及家属充分了解术后用药的重要性，从而使患者的用药依从性下降。

PCI术后患者的冠心病自我管理行为量表总得分率为59.65%，日常生活管理行为得分率最高，疾病的医学管理行为得分率最低。其原因可能是由于目前人们生活水平及总体素质的提高，健康问题亦越来越受到重视，加之媒体对相关知识宣传力度增大，因此更为健康的生活模式渐渐深入人心，引发人们生活管理行为的改变。但是，因我国范围内医药知识的普及程度较低，多数人群面临着看不懂药品说明书、对自身疾病了解甚少及合理用药知识缺乏等窘境，导致患者无法依据自身所了解的医药知识对自己的用药行为进行合理指导，最终体现为疾病的医学管理行为差[12]。医学管理行为差不仅会导致患者用药不合理、滥用药物或擅自停药等现象，同样是导致医疗经济费用增加及治疗效果不理想的主要因素。在本次研究中，多因素分析显示患者的自我管理知识、疾病医学管理知识、文化程度、收入水平、情绪管理知识是导致冠脉病变患者出院后用药依从性差的主要因素。考虑原因主要有以下几个方面[13]：①自我管理知识水平高的患者由于具备相关知识，有较强的自我控制能力；②年龄较轻的患者生活节奏较快、压力较大、工作较繁忙，故对于日常生活管理的重视程度较低；③文化程度高的患者在理解和运用医学知识方面的能力较高，能够做到定期复查，对病情进行良好的自我监测及在发病后能及时就诊；④低收入患者当出现不适症状时，由于担心较高的医疗费用，会忽视或自己耐受而不进行及时正规的诊治，从而更加延误病情[14]。情绪管理知识水平越高的患者，其情绪认知管理行为越好；存在焦虑及高特质怒的患者应激性较强，从而出现情绪控制能力较差。因此，通过对PCI术后患者自我管理现状的相关影响因素进行单因素和多因素分析，不仅能够使我们了解患者自我管理现状不理想的原因，且可为术后患者的预后治疗提供重要的保障。因冠脉综合征为慢性疾病，即使经PCI治疗，依据目前的医疗条件仍无法彻底将其治愈，需配合诸多有效的预后措施以降低患者病情复发或恶化。良好的自我管理能力和药物依从性，不仅能够使患者可以更好地配合医护人员接受治疗，且对于自身临床预后效果也有着直接的影响。就医疗经济学角度而言，良好的药物依从性可使患者的耐药性或药物排斥反应的发生率降低，治疗期间无需换药或因中止药物治疗诱发病情恶化而再次住院，可降低患者预后治疗的医疗费用[15]。整体而言，明确影响患者自我管理能力的主要因素，将有效提高冠脉患者接受PCI术后的预后疗效以及降低其术后复发率与死亡率，其临床意义重大。

但纵观上述的研究结果，目前PCI术后患者用药依从性较差且自我管理行为现状也不尽人意，临床医师应帮助患者及其家属了解药物知识，向其解释用药目的及解决药物副作用办法，以提高PCI术后患者的用药依从性，同时建立和完善随访系统以利于完善PCI术后患者的院外管理。

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（收稿日期：2014-03-21）endprint

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