宫、腹腔镜联合行输卵管宫角移植治疗女性不孕7例报告

郭百兰 郭礼葵

(1湖北省石首市中医院，石首市 434400;2广西南宁市南国医院，南宁市 530021)

输卵管因素约占女性不孕的1/3[1]，其中间质部梗阻又并非腹腔镜所长，间质部及峡部的真性闭锁，宫、腹腔镜联合导丝也无法疏通[2]，此类患者只得改行开腹输卵管宫角移植手术。传统的开腹输卵管宫角植入手术创伤大，不可避免的术后粘连对子宫、输卵管的功能恢复有不利的影响[3]。而此类输卵管阻塞的病变性质、程度及确切部位往往是在宫、腹腔镜手术过程中才能发现。因此，同时在宫、腹腔镜下行输卵管宫角植入成为手术医生追求的目标。本研究自2011年8月至2013年6月对7例女性不孕患者共11条输卵管行宫、腹腔镜联合之输卵管宫角植入，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组7例患者，年龄23～36岁，平均32岁。曾因输卵管妊娠切除一侧输卵管1例，一侧输卵管重度积水2例，双侧间质部梗阻2例，双侧峡部闭塞2例，可供宫角移植的输卵管11条。

1.2 方法

1.2.1 设备 德国wolf牌宫、腹腔镜系列。腹腔镜为直径10 mm的手术用30°观察镜，宫腔镜为5 mm检查用 20°镜。

1.2.2 手术方法 月经干净后3～7 d手术。气管内插管全麻，患者取截石位，常规消毒腹部、会阴部及阴道。取脐部切口置入10 mm腹腔镜，双下腹各置入5 mm操作鞘一枚。充分显露子宫、附件。经宫腔镜于输卵管开口部位插入输卵管导管通美兰液，如阻力大且输卵管间质部及宫角兰染，或导丝经宫腔镜不能通过间质或峡部，输卵管伞无美兰流出即可确定为间质部或峡部梗阻，如远端输卵管外观接近正常形态可行输卵管宫角部植入手术。

1.2.3 腹腔镜操作 靠近子宫角处剪断输卵管，再剪除外观可疑病变的输卵管段，向远端切片式切削病变输卵管直至能辨认远断端管芯黏膜。下腹部经皮穿刺送入硬膜外导管圆头端，镜下经输卵管伞口向输卵管近端插入，在腹外经导管推注美兰液，输卵管断端有美兰流出示远端通畅，继续推进硬膜外导管，使导管从输卵管切断端穿出形成输卵管支架。

1.2.4 宫、腹腔镜联合操作 经宫腔镜探查宫腔，定位可供移植的宫角部即原输卵管开口处，用镜头将子宫角顶起，腹腔镜下可见到透亮区及镜头顶起的宫角突起(图1)。电针切开透亮区子宫壁约15 mm，使宫腔镜经切口贯通宫角(图2)。经宫腔镜操作孔插入取物钳(图3)，将输卵管断端连同支架管拉进子宫腔内(图3)，输卵管断端通过子宫切口进入子宫腔，断端超过宫角内膜约1～2 mm，支架管从宫颈口引出至阴道内。在腹腔镜下用3-0薇荞线间断缝合宫角切口。靠近管壁左、右两针穿过管壁肌层少许，间断缝合打结，以固定输卵管在宫腔的深度。再加强缝合子宫浆肌层2～3针，将输卵管包埋于子宫壁内(图4)。调整支架管留置在腹腔的长度:距输卵管伞端约5～8 cm剪除多余硬膜外导管，支架管留至下次月经干净后取出。

图1 透亮区为宫腔镜顶起的右宫角

图3 在输卵管前、后缝合宫角切口

2 结果

本组7例患者共11条输卵管经宫、腹腔镜联合宫角移植术，手术顺利，无手术并发症及中转开腹。平均住院5 d，1个月左右经宫腔镜探查取出支架管，宫角内

图5 宫腔镜见支架管位置正常，宫角愈合良好

3 讨论

图2 电针切开透亮区后宫腔镜穿过切口

图4 取物钳经宫腔镜进入盆腔抓取输卵管

图6 宫腔镜下通液证实输卵管通畅

女性输卵管因素所致的不孕，由于内镜技术的出现，外科手术方法发生了根本性的变化，疗效有了明显的改观。但是对于输卵管间质部、峡部管腔闭塞并管壁增生硬化者，在宫、腹腔镜下行输卵管插管加压通液、导膜生长良好，输卵管开口清晰可见，同时通美兰液通畅无阻力，无反流(图5、图6)。其中3例分别于术后4个月、8个月、13个月怀孕。丝疏通均无效。有学者认为此种阻塞属不可逆的，只能中转开腹显微外科行输卵管宫角移植[4]，传统的开腹输卵管宫角植入手术[5]便被应用到腹腔镜手术中。以往腹腔镜下宫角移植的手术[6]，基本上是传统开腹输卵管宫角移植手术方法在腹腔镜下操作，我们反复实践之后感到此操作并不方便，并有如下不足:①宫角切口定位不确切，稍有偏差即切不到宫腔，易伤及临近宫壁或并未全层切透宫腔;②输卵管断端是否置入宫腔的正确位置无法感知，导致输卵管断端迂曲在子宫切口之内;③缝合切口时所致输卵管断端移位不能在术中发现;④缝合易致管腔压迫，故再度闭塞而影响手术效果。

我院对输卵管宫角移植多种手术方法进行认真探究，总结出在宫、腹腔镜联合操作下采用“双镜会师法”行输卵管宫角移植的微创手术方法，本法集中了显微手术及腔镜手术的特点，体现了镜下操作的微创优势。我们体会到有如下优点:①能同时观察子宫腔情况，准确定位移植部切口，保证将输卵管断端植入宫腔正确部位。②能全面评估宫腔环境、输卵管质量及远端通畅度。③硬膜外导管作输卵管支架使用方便实用。输卵管全程插入导管支架是本手术成功的关键。植入的输卵管断端约有10 mm的长度要通过子宫肌层，支架管在缝合时及愈合过程中起到了支撑作用，使植入的输卵管不因压迫而影响通畅。④支架管一端经宫腔进入阴道，便于日后取出。在下次月经干净后3～7 d来院经宫腔镜复查取管，通液检查证实手术通畅率在本组为100%(图5、图6)。2年内已有3名患者成功怀孕。⑤镜下的放大作用具有显微手术的特点，内镜下完成手术更具有微创优势，且整个手术过程都在镜下可视进行，没有操作盲区，故而使这一复杂的手术变得简单、方便、安全、有效。

[1]田 莉，沈 浣.腹腔镜治疗女性不孕症效果分析[J].中华妇产科临床，2001，2(2):92.

[2]谢亚辉.宫、腹腔镜联合导丝治疗复杂性输卵管梗阻临床观察[J].现代诊断与治疗，2013，24(2):364.

[3]周海娟，陈尚国.腹腔镜联合宫腔镜导丝插管治疗双侧近端输卵管梗阻[J].实用医药杂志，2012，29(11):998.

[4]殷 萍，古伟文.腹腔镜输卵管宫角吻合术初步研究[J].腹腔镜外科杂志，2010，15(11):869.

[5]糜若然.实用妇产科手术技巧[M].天津:天津科学技术出版社，2000:147－148.

[6]李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:人民卫生出版社，2006:135－137.