瑞芬太尼联合硝酸甘油控制性降压在胸、腹主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术中的应用

甘务琼 唐培佳

(广西医科大学第六附属医院暨玉林市第一人民医院麻醉科，玉林市 537000)

胸、腹主动脉瘤是一种主动脉扩张性疾病，动脉瘤一旦破裂大出血，死亡率可高达50%以上[1]。胸、腹主动脉瘤患者如不及时进行手术，将有36%～72%死于发病后48 h内，62% ～91%死于发病后1周内[2]。主动脉瘤的传统治疗方法为外科开放手术，但创伤大，出血多，并发症多，尤其对于高龄及合并其他系统疾病的高危患者。随着介入治疗技术的进步和医用生物材料的发展，胸、腹主动脉瘤的治疗采用人造血管复合体移植物(stent-graft complex，SG)经数字减影血管造影行腔内血管隔绝术(endovas-cular graft exclusion，EVGE)有了长足发展。我院采用气管内插管麻醉瑞芬太尼联合硝酸甘油控制性低血压为48例胸、腹主动脉瘤患者施行EVGE，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2009年5月至2013年5月在气管内插管全身麻醉控制性低血压下行胸、腹主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术的患者48例，其中男32例，女16例，年龄48～72岁，体重54～68 kg，胸主动脉夹层瘤17例，腹主动脉瘤31例。合并高血压39例、冠心病19例、糖尿病16例，术前均积极给予降血压、降血糖、扩张冠脉等治疗。

1.2 麻醉方法 术前常规禁饮食8 h以上，术前30 min给予咪达唑仑0.05 mg/kg肌肉注射。入室后常规无创监测 BP、HR、CVP、ECG 和 SpO2，开放外周静脉通路，输注复方乳酸钠液 250～300 mL，6%羟乙基淀粉250～300 mL。局麻下行桡动脉穿刺置管及中心静脉穿刺置管，连接监护仪及压力传感器，持续监测记录SBP、DBP、MAP、HR和 CVP。麻 醉 诱 导 用 咪 达 唑 仑0.05 ～0.1 mg/kg，丙泊酚 1.5 ～ 2.0 mg/kg，芬太尼4 ～5 μg/kg，瑞芬太尼 0.1 μg/min 持续泵注及阿曲库铵0.5～1 mg/kg，气管插管后行机械通气。麻醉维持:微量泵持续静脉泵注丙泊酚6～8 mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼(湖北宜昌人福药业有限公司)0.2 ～0.3 μg·kg－1·min－1，间断静脉注射阿曲库铵0.2 mg/kg维持肌松。

1.3 控制性低血压 麻醉诱导后至放置覆膜支架前通过调节瑞芬太尼输注速率(剂量)将患者SBP或MAP调控低于基础血压水平的10% ～15%，或 SBP值在100～110 mmHg。放置覆膜支架操作前将瑞芬太尼输注剂量每次递增 0.1 μg·kg－1·min－1，使患者 SBP 控制低于基础值20% ～30%水平或降至90～100 mmHg或MAP降至65～70 mmHg，然后用微量泵输注硝酸甘油0.2 ～ 1.0 μg · kg－1· min－1，调 控 SBP 降 至80～90 mmHg或 MAP 60 ～65 mmHg，待血压稳定2～3 min后置入支架。放置支架完成后，先停止泵注硝酸甘油，再将瑞芬太尼输注速率减慢，每次递减0.1 μg/min，使血压慢慢回升至接近基础值水平，同时维持满意的麻醉镇痛。如血压回升不理想，给予6%HES 200～300 mL快速输入。必要时给予去氧肾上腺素 20 ～50 μg/次，静脉缓慢注射。

1.4 监测指标 连续监测BP、HR、CVP和ECG，记录麻醉诱导后降压前即刻(T1)、术中降压后30 min(T2)、释放支架时(T3)和手术结束后10 min(T4)的SBP、MAP和HR;记录术中输液量、尿量。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，比较用t检验，计数资料比较用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部病例麻醉效果满意，均成功放置覆膜支架，血流动力学变化 T2、T3与T1、T4比较 SBP、MAP、HR 差异有统计学意义(P＜0.05)，T1与 T4比较差异无统计学意义(P＞0.05)(见表1)。手术时间90～220 min，放置支架操作完成时间18.5±5.8(14～26)min，低血压时间(19.6 ±6.1)(15 ～28)min。最低 SBP(85.6 ±5.4)mmHg，MAP(60.5 ±4.8)mmHg，最低 HR(65.6 ±6.4)次/分，CVP(8.6 ± 3.2)cmH2O，尿 量 (240.6 ± 62.5)(184～325)mL，总输液量为(1 428.6 ± 220.5)(1 250～1 650)mL。全部患者无麻醉并发症。

表1 不同时段血流动力学指标变化 (±s)

表1 不同时段血流动力学指标变化 (±s)

SBP(mmHg) MAP(mmHg) HR(次/min)T1 125 ±6.5 95 ±5.1 79 ±8.1 T2 105 ±7.8 71 ±4.3 70 ±6.2 T3 87.3 ±6.1 60.5 ±4.8 65.5 ±6.5 T4 120 ±8.2 96 ±3.2 80 ±3.1

3 讨论

胸、腹主动脉瘤患者多数病情危急，常合并高血压、冠心病、糖尿病等疾病，麻醉风险大。手术麻醉的关键是维持心血管系统的稳定，避免血压升高和心率加快。由于全身麻醉能确保有效镇痛、镇静，消除患者紧张情绪和有利于控制性降压，故多主张选择全身麻醉[3]。本组患者均采用气管内插管丙泊酚、瑞芬太尼静脉麻醉。瑞芬太尼为一种超短效u阿片受体激动药，起效迅速、作用时间短、镇痛作用强，主要通过血液和组织中非特异酯酶水解代谢，长时间输注不会引起体内蓄积，能抑制麻醉手术中应激反应，已广泛应用于各种手术，尤其是老年、小儿和心血管大手术[4]。根据临床需要通过调节输注速率(剂量)，可引起轻度至中度低血压和心率减慢，可应用于特殊手术时控制性降压[5]。瑞芬太尼通过抑制心肌降低心收缩力及心排血量，从而降低心率及血压。但阿片类药对冠状血管的舒缩或心肌代谢无明显抑制作用，不发生心肌窃血现象[6]。应用于胸、腹主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术可起到有效镇痛和控制性降压及降低心率的作用。本组患者麻醉诱导平顺，术中安静，无咳嗽、吞咽、体动和自主呼吸反射，控制血压满意，无高血压及心动过速发生，均顺利完成手术及放置覆膜支架操作。

胸、腹主动脉瘤患者常合并高血压，而且瘤体内压力升高，瘤壁组织脆弱，随时有破裂大出血的可能。因此麻醉诱导及术中应避免出现高血压，血压宜控制在正常偏低水平，本组患者在麻醉诱导和放置支架之前阶段通过调节瑞芬太尼输注速率可使患者血压控制低于基础值20% ～30%水平或将SBP控制在100～110 mmHg，MAP 70～80 mmHg。放置支架操作过程中为避免主动脉搏动性血流对支架释放的影响，释放支架时除需维持适宜的麻醉深度外，还需有效地控制血压，维持轻度至中度低血压水平，以使动脉瘤颈部的内撑与主动脉壁完全敷贴，减少SG移位和避免因SG移位引起动脉瘤内漏或因其封闭了部分肋间动脉导致影响脊髓血供造成截瘫[7]。为了避免大剂量瑞芬太尼对心肌的抑制，在放置覆膜支架操作前，先将瑞芬太尼输注稍加快，使患者血压降至接近目标血压水平，如以 0.6 μg·kg－1·min－1仍不能达到目标血压则以硝酸甘油微泵输注，硝酸甘油初始量为 0.2 μg· kg－1· min－1，每隔 1 min 递 增0.1 μg·kg－1·min－1，直至达到目标血压。我们观察到，在瑞芬太尼持续输注的基础上，仅以硝酸甘油0.2 ～0.5 μg·kg－1·min－1即 可 控 制 患 者 的 SBP 在80～90 mmHg或MAP在55～65 mmHg水平，动脉瘤血管壁张力明显减低，没有发生SG移位。

虽然腹主动脉瘤腔内隔绝术手术创伤较小、手术中出血少，但术中存在动脉瘤破裂大出血的可能，术前行中心静脉置管监测中心静脉压及术前备血是必要的，血压降低时，内脏血流特别是肝、肾血流往往会减少以维持重要脏器的血流供应。适量输注晶体液和人工胶体扩张血容量可提高心、脑、肝、肾等重要器官的血流灌注。尿量是反映肾功能的重要指标，本研究中CVP、尿量均在正常值范围，均不需输血。我们注意到控制性降压引起低灌注产生的抑制血管和心肌的代谢物质(如乳酸)会大量释放出来，定时采集血样监测血气、血钾、血钙、红细胞压积是必要的。胸、腹主动脉瘤患者术后严重并发症以心、肺疾病居多，术前应对各个系统进行充分的评估，加强治疗和监护，术后进行积极有效的对症支持治疗和监护，预防术后并发症发生。

[1]屠伟峰.胸腹主动脉瘤破裂患者急诊手术的麻醉处理[J].国外医学麻醉学与复苏分册，1996，17(2):90.

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[4]翟明玉，顾尔伟，李 娟，等.瑞芬太尼经主动脉灌注管泵入对心肺转流心内直视手术患者心肌损伤的影响[J].临床麻醉学杂志，2011，27(9):844 －847.

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[7]罗建光，肖恩华，周顺科，等.胸主动脉夹层动脉瘤血管内支架介入治疗[J].临床放射学杂志，2006，25(11):1046－1050.