盐酸帕洛诺司琼预防剖宫产术后镇痛恶心呕吐的临床观察

黄长炉，陈国忠

(南京军区福州总医院麻醉科，福建福州，350025)

盐酸帕洛诺司琼是一种新型的第2代5-HT3受体拮抗剂，具有强有力的止吐性能，许多研究表明，其能有效和安全地预防致呕性化疗药物引起的恶心呕吐，但目前应用于术后镇痛预防恶心呕吐的效果鲜见报告。本研究旨在观察帕洛诺司琼应用于剖宫产术后镇痛预防恶心呕吐的临床效果，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2013年6月—2013年8月择期子宫下段剖宫产手术患者60例，术前签署知情同意书，并经医院伦理委员同意。纳入标准:年龄22～30岁，ASAⅠ或Ⅱ级，均为初产妇，无严重心、肺、肝肾功能异常疾患。排除标准:有恶心呕吐史、吸烟史、妇科手术史、药物过敏史的患者，术前有恶心、呕吐、干呕症状者，近期使用过阿片类药物者，心电图提示Q-T间期延长患者。采用随机数字表将患者均分帕洛诺司琼(P组)和生理盐水对照组(N组)。2组患者年龄、体质量、BMI等未见明显差异。

1.2 试验方法

全部患者术前均禁食水，均采用腰-硬联合麻醉。取左侧卧位，进针间隙L2～3，穿刺成功后，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因1.8 mL，置入硬膜外管，术中按需适时追加局麻药，平面控制在T8以下。手术结束后，连接PCIA电子泵装置，并给予5 mL负荷剂量。P组镇痛泵配方为帕洛诺司琼(上海华源药业集团有限公司，批号130608)0.25 mg+舒芬太尼2μg/kg+氟哌利多2 mg+生理盐水配至100 mL，T组为舒芬太尼2μg/kg+氟哌利多2 mg+生理盐水配至100 mL。采用双盲研究，镇痛泵由专人配置，患者及随访医师均不知情。镇痛泵规格相同，容量100 mL，背景输注2 mL/h，PCA剂量2 mL/次，锁定时间20 min。

1.3 观察指标

记录术后0～12 h、12～24h、24～36 h、36～48h镇痛液的使用量。痛觉评分采用视觉模拟评分法(VAS):0分为无痛，10分为剧烈疼痛，若VAS＞4分，则追加镇痛药。镇静评分采用Ramsay评分法:1分为不安静、烦躁;2分为安静合作;3分为嗜睡，但能听从指令;4分为睡眠状态，可唤醒;5分为呼唤反应迟钝;6分为深睡、呼唤不醒。若 Ramsay评分＞4分，则停止镇痛。PONV采用中文版Rhodes评估量表［1］(INVR)进行评估。该量表评估患者过去12 h内恶心、呕吐和干呕的发生频率，经历时间以及发生时的严重程度，共8个条目组成，每条目采用0～4分计分，分别代表“完全没有”、“有一些”、“中等程度”、“十分明显”和“非常严重难以忍受”。计分时累加，最小值0分，最大值32分。各维度分值越高，表示患者恶心呕吐干呕程度越严重。再将INVR得分划分为轻度(1～8)，中度(9～16)，重度(17～24)，难以忍受(25～32)。记录患者不包括头痛、头晕、腹泻、便秘、心电图异常、椎体外系症状等不良反应。若患者因副作用明显要求停止镇痛，则退出实验。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，各组间数据的比较依据资料的性质，采用t检验或方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者行蛛网膜下腔阻滞麻醉均完善，全部能够满足剖宫产手术的需要，术中均未发生严重低血压、恶心、呕吐等不良反应。2组患者全部完成术后镇痛，未追加镇痛药。术后各时间段镇痛液使用量、VAS镇痛评分、Ramsay镇静评分差异无统计学意义。2组均未发生明显不良反应。术后12 h，2组Rhodes评分差异无统计学意义(P ＞0.05)，术后24、36、48h，P 组恶心呕吐干呕发生率以及严重程度均明显低于N组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者各时间段恶心呕吐发生率及严重程度比较［n(%)］

3 讨论

术后恶心、呕吐(PONV)是手术患者常见的并发症，不仅给患者增添痛苦，影响术后恢复，严重者可引起切口裂开、吸入性肺炎、水电解质紊乱等严重后果。据文献［2］统计，PONV占全部住院手术患者发生率的20% ～37%，高危PONV患者发生率达70%～80%，术中或术后使用阿片类药物镇痛可增高PONV发生率。患者自控镇痛(PCA)是目前常用的术后镇痛方式，具有起效快、药物血药浓度恒定、镇痛作用完善、不受麻醉方法和手术区域限制、适应证广等优点。剖宫产手术患者与其他手术患者相比，PONV发生率高，原因可能:①女性血浆促性腺激素水平的变化可能是女性患者呕吐发生率高于男性的一个因素;②剖宫产手术患者以年轻女性居多，对于剖宫产手术精神较紧张;③子宫、附件和阴道受交感神经和迷走神经支配，蛛网膜下腔阻滞交感神经后迷走神经相对兴奋，同时手术操作易引起迷走反射、鼓肠，导致血流动力学改变和恶心呕吐;④病人多行以阿片类药物为主的PCA镇痛。目前临床上预防PONV多采用联合止吐治疗，其中氟哌利多结合5-羟色胺3(5-HT3)受体拮抗剂是非常有效的治疗方案［3］。帕洛诺司琼是一种高选择性、高亲和力、长血浆消除(半衰期约40h)的5-HT3受体拮抗药，其通过竞争性抑制和变构抑制5-HT3受体，从而产生正协同作用［4］。2003年7月，帕洛诺司琼因其长效性和高选择性成为了首个被美国食品药品监督管理局批准用于中度致呕性化疗药物引起的延迟性恶心、呕吐的预防药物，同时还被批准用于PONV的预防［5］。帕洛诺司琼对5-HT3的亲和力比其他5-HT3受体拮抗剂高约100倍，用于预防化疗药物引起的急性和延迟性呕吐，半衰期长达40 h，已有成功用于PONV预防的大量报道，对晚期和迟发性呕吐效果较好。国外一项随机双盲试验［6］，帕洛诺司琼在用于接受致吐化疗患者时，0.075 mg就可以达到有效剂量，而用于高度致吐化疗时，0.25 mg帕洛诺司琼被认为是可以保证整个疗程有效控制恶心呕吐的最低剂量。国内大量研究结果显示，在高致吐性化疗患者中，接受0.25 mg帕洛诺司琼的患者在延迟期获得比5mg托烷司琼更高的缓解率［7］。目前帕洛诺司琼临床应用研究多限于致呕性化疗药物引起的延迟性恶心、呕吐及PONV预防等方面，而用于产妇术后镇痛预防恶心呕吐的研究少见报告。据国内外研究［8］数据，PONV主要发生在手术后6 h(早期PONV)或24h内(晚期PONV)，但也可能持续达5 d甚至更久。本研究中作者选用0.25 mg帕洛诺司琼用于产妇术后镇痛保证整个疗程的有效剂量，利用帕洛诺司琼的高选择性、高亲和力，在术后镇痛过程中，帕洛诺司琼的血药浓度逐渐增加，药效逐渐增强，其对产妇术后预防恶心呕吐的预防效果显著，初步观察结果验证该剂量作为术后镇痛辅助用药预防恶心呕吐的合理性。帕洛诺司琼有较长的(半衰期40 h)，通过镇痛泵持续泵注，在有效血药浓度时间窗上可以达到48h甚至更久，完全满足临床用于产妇术后镇痛预防恶心呕吐的需要。因此，作者认为帕洛诺司琼伍用氟哌利多在剖宫产术后镇痛预防恶心呕吐的应用效果确切，不增加不良反应发生率，值得临床推广。

［1］Fu Mei，Rhodes V A，Xu B.The Chinese translation of the Index of Nausea，Vomitingand Retching［J］.Cancer Num，2002，25(2):134.

［2］Gan T J，Meyer T A，Apfel C C，et al.Society for Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting［J］.Anesth Analg，2007，105(6):1615.

［3］Fujii Y.Management of postoperative nausea and vomiting in women scheduled for breast cancer surgery［J］.J Anesth，2011，25(6):917.

［4］Rojas C，Stathis M，Thomas A G，et al.Palonosetron exhibits unique molecular interactions with the 5-HT3 receptor［J］.Anesth Analg，2008，107(2):469.

［5］罗霞，彭六保，谭重庆，等.帕洛诺司琼:第2代5-羟色胺3受体拮抗药［J］.中国新药与临床杂志，2009，28(9):649.

［6］Maemondo M，Masuda N，Sekine I，et al.A phase II study of palonosetron combined with dexamethasone to prevent nausea and vomiting induced by highly emetogenic chemotherapy［J］.Ann Oncol，2009，20(11):1860.

［7］陈艳.国产盐酸帕洛诺司琼注射液预防化疗所致恶心呕吐的随机对照研究［J］.实用临床医药杂志，2012，16(19):43.

［8］吴新民，罗爱伦，徐建国，等.术后恶心呕吐防治专家意见(2012)［J］.临床麻醉学志，2012，28(4):413.