右美托咪啶对神经源性肺水肿的预防作用

崔松勤，陈红生，许忠玲

(南通大学附属医院麻醉科，江苏南通，226001)

神经源性肺水肿(NPE)是指在无原发性心、肺、肾疾病情况下，继发于各种中枢神经系统损伤所致的突发性颅内压增高引起的急性肺水肿，也称为中枢性肺水肿。据文献［1］报道，颅脑损伤患者NPE的发生率约为50%，一旦发生其死亡率可高达60% ～100%［2］，因此临床上采取有效措施预防NPE发生具有重要意义。右美托咪啶(DEX)是一种新型的α2受体激动剂，具有镇静、镇痛作用，已广泛应用于临床麻醉和 ICU。研究［3－4］表明，DEX 还具有脑保护和肺保护作用，推测其可有效预防重型颅脑损伤后NPE的发生。本研究采用分组对照方法探讨右美托咪啶对重型颅脑损伤后神经源性肺水肿的预防作用。

1 资料与方法

重型颅脑损伤患者120例，全部符合:①入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS评分≤8分);②ASAⅢ～Ⅳ级;③术前无系统性损伤、创伤性休克;④入院前全身无系统性疾病;⑤年龄36～76岁，男58例，女62例。本研究经本院伦理委员会批准。采用随机数字表法均分为右美托咪啶组(D组)和对照组(C组)。所有患者就诊2 h内均行开颅手术，术后行脱水、抗感染及机械通气等治疗。

患者入手术室后常规监测HR、BP、ECG、RR和SpO2。局麻下行桡动脉和右颈内静脉穿刺置管。D组患者麻醉诱导开始前10 min内静脉泵入右美托咪啶(批号:H20090248江苏恒瑞医药股份有限公司)1.0μg/kg，以0.5μg/(kg·h)维持至术后3 d。C组患者采用同样方法静脉输注等容量生理盐水。2组患者均采用相同的麻醉诱导及维持方法:静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵 0.4 mg/kg、芬太尼 3μg/kg、丙泊酚1 mg/kg。快速诱导后行气管插管、机械通气。潮气量8～10mL/kg，RR10～12次/min，PETCO2在33～38 mmHg。持续泵入丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼7 ～12μg/(kg·h)，阿曲库铵0.6 mg/(kg·h)维持麻醉。所有患者术中均输注乳酸钠林格注射液和6%羟乙基淀粉各15 mL/kg。

观察指标:①2组患者分别于麻醉诱导前10 min(T0)、插管即刻(T1)、术毕(T2)、术后 1 d(T3)、术后3 d(T4)、术后5 d(T5)监测 HR、MAP、PaO2、PaCO2、CVP;② 2组患者 NPE的发生率。NPE的临床诊断标准［5］:① 明确具有可发生NPE的病因，即颅脑损伤和颅内压增高;② 排除原发心肺疾病以及输液过多过快所致的肺水肿;③多数患者在出现肺水肿前有血压升高、心率增快的先兆;④临床表现为突然出现呼吸窘迫、发绀、气道溢出粉红色泡沫痰，双肺布满湿性罗音，胸片发现轻度间质改变和肺纹理增强或大片云雾状阴影;⑤血气分析参数:一般给氧时脉氧分压(PaO2)60mmHg，动脉二氧化碳分压(PaCO2)50 mmHg。

2 结果

D组NPE发生率为18.3%，明显低于C组的3.3%(P＜0.05)。与 C 组相比，D 组 HR 在 T1、T2、T3时点均低于C组，差异有统计学意义(P＜0.05);D组 MAP在 T1、T2时点均低于 C组，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明在围术期，右美托咪啶组的血流动力学指标较对照组平稳。与C组相比，D 组 PaO2在 T3、T4、T5时点较 C 组高，差异有统计学意义(P＜0.05);D组PaCO2在T3、T4时点较C组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。表明在围术期右美托咪啶组的肺功能指标明显较对照组得到改善。与C组相比，D组CVP在T3、T4时点较C组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者心率、平均动脉压、氧分压、二氧化碳分压及中心静脉压的变化

3 讨论

NPE是颅脑损伤的一种严重并发症，起病急，早期诊断困难，疗效较差，病死率高。其确切的发病机制仍未完全清楚，目前普遍认为是冲击伤和渗透缺陷的共同结果［6］。本实验中对照组NPE的发生率高达18.3%，而右美托咪啶组的NPE显著降低至3.3%。颅脑损伤和手术都可引起机体严重的应激反应，使得交感神经兴奋，下丘脑－垂体－肾上腺皮质功能增强，颅内压增高及脑灌注压降低。研究［7］表明，右美托咪啶可以减少脑释放去甲肾上腺素，从而有效抑制交感神经兴奋。研究［8］还发现，右美托咪啶可降低重型颅脑损伤患者术后ICP，还可通过参与调节促凋亡和抗凋亡蛋白的平衡［9］、减少脑内兴奋性神经递质释放［10］、使热休克蛋白 27 磷酸化［11］及脑内caspase－3表达减少［12］，以减轻颅脑损伤后的缺血再灌注损伤，从而减轻颅脑损伤带来的危害，有利于患者预后。本实验中右美托咪啶组患者血流动力学较对照组稳定，并可减少颅脑损伤后交感神经过度兴奋引起的不良反应。重型颅脑损伤后可通过释放TNF－α、IL－1、IL－6等细胞因子，启动和促进机体的炎性反应，损害肺泡－毛细血管单位，导致其通透性增加，产生急性肺水肿。Hofer等［13］证实，右美托咪啶可通过抑制TNF－α、IL－1、IL－6的表达，减轻机体的炎性反应，从而有效抑制了急性肺水肿的发生。本实验中右美托咪啶组的肺功能指标明显较对照组得到改善。

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